giovedì 10 maggio 2018










 Definizione


L'insufficienza è una malattia della valvola aortica, la quale diviene incontinente per anomalie dei lembi valvolari, delle strutture di supporto (radice aortica ed annulus) o di entrambi. Si verifica, di conseguenza, un flusso retrogrado (rigurgito) di sangue dall'aorta al ventricolo sinistro durante la diastole.



IL CUORE E LE VALVOLE CARDIACHEIl cuore è suddiviso in quattro cavità: i due atri (destro e sinistro) e i due ventricoli (destro e sinistro). L'atrio destro è collegato al ventricolo destro attraverso una valvola, la tricuspide; analogamente la valvola mitrale mette il collegamento l'atrio sinistro con il corrispondente ventricolo. Gli atri si contraggono una frazione di secondo prima dei ventricoli: ciò consente loro di  spingere il sangue nei ventricoli favorendone il riempimento. A questo punto tocca ai ventricoli contrarsi ed espellere il sangue.Dal ventricolo destro attraverso la valvola polmonare, il sangue verrà spinto nelle arterie polmonari. Sarà così in grado di raggiungere i polmoni dove potrà ossigenarsi. Il ventricolo sinistro spinge invece il sangue, attraverso la valvola aortica, nell' aorta, vale a dire nel circolo che provvede al trasporto del sangue a tutti gli organi e tessuti periferici. Al termine della contrazione, detta sistole, muscolo cardiaco si rilascia, le sue cavità si distendono e possono così venire nuovamente riempite dal sangue: è la diastole.





Eziologia 


L'insufficienza aortica può essere provocata da anomalie congenite dei lembi  (aortica bicuspide, stenosi subaortica con un difetto del setto intraventricolare e prolasso di una cuspide), oppure da alterazioni di origine infiammatoria degenerativa, come quelle determinate dalla:

malattia reumatica

endocardite infettiva  

malattie del connettivo. 

I lembi valvolari, inoltre, possono essere danneggiati da traumi chiusi della parete del torace o da lesioni da getto conseguenti a stenosi subaortica dinamica o fissa. Le patologie dell'annulus e della radice aortica comprendono:
dilatazione idiopatica della radice aortica 

ectasia aortica

• sindrome di Marfan 

• sindrome di Ehlers-Danlos 

• osteogenesi imperfetta

• dissezione aortica

aortite leutica


e varie malattie del connettivo, tra cui la spondilite anchilosante. 
Una valvola aortica bicuspide si accompagna spesso dilatazione della radice aortica e a conseguente insufficienza.Una causa non frequente della malattia è la degenerazione strutturale di una bioprotesi valvolare. L'insufficienza aortica grave, di qualsiasi eziologia, può provocare dilatazione della radice aortica, che esita in progressivo peggioramento del rigurgito valvolare. Le cause più frequenti di insufficienza aortica acuta(più rara, in prognosi peggiore) sono:

'endocardite infettiva

• la dissezione aortica

• un trauma chiuso del torace.
  

Patologie della radice aortica 

Ipertensione arteriosa 

• Sindrome di Marfan 

• Dissezione aortica  

• Spondilite anchilosante 

• Ectasia aortica 

• Lue


Patologie dei lembi valvolari 




• Endocardite infettiva 

Congenita (valvola aortica bicuspide, difetto del setto interventricolare,
    stenosi aortica localizzata)

Collagenopatie 

• Cardite reumatica 

• Rottura traumatica

Sono cause insufficienza aortica.




Sintomi


sintomi dell'insufficienza aortica dipendono dalla velocità con cui si realizza il danno valvolare, e sono tipici dello scompenso cardiaco sinistro. Se il rigurgito aortico si instaura acutamente, non vi è tempo perché il ventricolo sinistro possa mettere in atto i meccanismi compensatori dell'ipertrofia e della dilatazione, per cui l' insufficienza ventricolare sinistra si manifesta rapidamente, anche con edema  polmonare acuto. I pazienti con insufficienza aortica cronica, invece, sono solitamente asintomatici ed hanno una buona tolleranza allo sforzo per anni, fino a che, con il deficit del ventricolo sinistro, compaiono:

dispnea da sforzo

• astenia e talora ortopnea 

• dispnea parossistica notturna

Il paziente può anche avvertire palpitazioni a causa della percezione dell'attività cardiaca dovuta all' ingrandimento del ventricolo. Anche in assenza di malattia coronarica, le aumentate richieste di ossigeno da parte del ventricolo sinistro possono causare angina pectoris, soprattutto nelle ore notturne.


Diagnostica strumentale


L'insufficienza aortica può essere diagnosticata mediante esame stetoscopico che rileva  soffi al cuore. Nell'ascolto dei battiti cardiaci si possono avvertire rumori anomali che sono la spia di un difetto valvolare. La diagnosi tempestiva assume un ruolo di primaria importanza per evitare il peggioramento della patologia.

L'elettrocardiogramma (ECG) è un esame fondamentale che può mettere in evidenza un battito del cuore irregolare e il tracciato contiene informazioni utili alla diagnosi. 

L'esame diagnostico più importante nella valutazione dell' insufficienza aortica è l'ecocardiogramma che permette di:

1.  valutare l'anatomia dei lembi valvolari e della radice aortica.


2.  rilevare la presenza e stimare la gravità di un rigurgito (con il color Doppler)

3. caratterizzare la dimensione, la massa e la funzione del ventricolo sinistro. 

Il cateterismo cardiaco, l'ortografia e l'angiografia coronarica sono raramente necessari, soprattutto nei casi acuti, e dovrebbero essere eseguiti solo quando la diagnosi non può essere fatta altrimenti o nei pazienti con coronaropatia nota o elevata probabilità di malattia coronarica.

Cenni di terapia  


In caso di insufficienza aortica acuta, l'intervento cardiochirurgico immediato è necessario poiché i sovraccarichi improvviso di volume è potenzialmente fatale. In questi casi la correzione chirurgica è urgente poiché la terapia medica usuale fallisce. I vasodilatatori utilizzati per incrementare il flusso anterogrado peggiorano l'ipotensione, l'ischemia e la disfunzione ventricolare sinistra, e i farmaci che incrementano la pressione aumentano le resistenze periferiche e peggiorano il rigurgito.




La terapia medica non è in grado di ridurre significativamente il volume di rigurgito nell'insufficienza aortica cronica grave poiché l'area di rigurgito è relativamente fissa e la pressione diastolica è già bassa, e un' ulteriore riduzione di questa peggiorerebbe la perfusione coronarica. L'obiettivo principale della terapia medica è quindi quello di ridurre l'ipertensione sistolica, al fine di diminuire lo stress parietale e migliorare la funzione del ventricolo sinistro. Per questo possono essere usati i farmaci vasodilatatori quali ACE- inibitori o calcio-antagonisti. Nei pazienti con insufficienza aortica isolata cronica, la sostituzione valvolare (e a volte  la plastica valvolare) è indicata solo nei casi gravi, mentre nei soggetti sintomatici ma con insufficienza aortica lieve devono essere escluse le cause di disfunzione ventricolare come coronaropatia, ipertensione e cardiomiopatia.




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