giovedì 15 febbraio 2018



















Le ulcere ai piedi, le infezioni e le amputazioni sono la fonte principale di morbilità negli individui affetti da diabete mellito. Si riconoscono diversi fattori patogenetici: la neuropatia, le alterazioni biomeccaniche dei piedi, la vasculopatia periferica e le difficoltà nella guarigione delle ferite. La neuropatia sensoriale periferica interferisce con i normali meccanismi di protezione e consente al paziente di sostenere un trauma maggiore o un trauma minore ripetitivo del piede, spesso senza avvertire la lesione.  
La neuropatia sensitivo-motoria induce un'alterata meccanica della muscolatura pedidia e modificazioni strutturali del piede (dito a martello, dito ad artiglio, teste metatarsali prominenti). La neuropatia autonomica si manifesta in anidrosi e alterato circolo ematico superficiale del piede, e promuovono secchezza della cute e fissurazioni. La vasculopatia periferica e la difficoltà a riparare le ferite impediscono la risoluzione dei traumi minori della cute che tendono ad allargarsi e infettarsi.
Circa il 15% degli individui con DM sviluppa un'ulcera pedidia, 
e il 14 -24% di questi soggetti è a rischio di amputazione. 
I fattori di rischio per le ulcere pedidie o amputazione comprendono:

- sesso maschile

- durata del diabete superiore a 10 anni

- neuropatia periferica

struttura anomala del piede, (anomalie ossee, calli,     ispessimento ungueale)

 - vasculopatia periferica

- fumo  

- storia di pregressa ulcera o amputazione

Anche il controllo glicemico è un fattore di rischio: ogni incremento del 2% dell' HbA1c aumenta il rischio di un' ulcera degli arti inferiori di 1,6 volte  e il rischio di amputazione di 1,5 volte. 


Prevenzione




La prevenzione per le ulcere pedidie e per le amputazione è di primaria importanza e si attua mediante l'identificazione dei pazienti ad alto rischio, l'educazione del paziente e l'istituzione di misure atte a prevenire le ulcere. I pazienti ad alto rischio dovrebbero essere identificati durante l'esame abituale del piede eseguito su tutti i pazienti con DM. Il paziente dovrebbe essere educato a un' attenta scelta:

- delle calzature; 

- ispezione giornaliera dei piedi per riconoscere i segni precoci di calzature poco confortevoli o piccoli traumi; 

- igiene quotidiana dei piedi per mantenere la cute pulita e morbida;

- evitare l'automedicazione delle alterazioni del piede e i comportamenti a rischio (per esempio, camminare a piedi nudi);

- pronta consultazione del medico curante se compare una     alterazione.

Gli interventi diretti a modificare i fattori di rischio comprendono calzature, dispositivi ortopedici, cura dei calli e misure profilattiche per ridurre l'aumentata pressione cutanea dovuta alle alterazioni ossee. E' importante inoltre la valutazione del rischio legato al fumo, dislipidemia, all'ipertensione e a un buon controllo glicemico. 



Diagnosi




La superficie plantare del piede è il sito più comune di ulcerazione. Anche la cellulite senza ulcerazione è frequente e dovrebbe essere trattata con antibiotici ad ampio spettro anche sui germi anaerobi. L'infezione che circonda l'ulcera del piede è spesso il risultato di più microrganismi (Gram-positivi, Gram negativi e anaerobi) e la gangrena gassosa può svilupparsi in assenza di infezioni da clostridio. Le colture provenienti dalla base dell'ulcera detersa e dal drenaggio purulento sono molto utili. La profondità della ferita dovrebbe essere determinata mediante ispezione e sondaggio con uno strumento sterile a punta arrotondata. Radiogrammi planari del piede dovrebbero essere eseguiti per verificare la possibilità di osteomielite nelle ulcere croniche che non hanno risposto alla terapia. 
Una scintigrafia ossea può essere utile, ma l'infezione sottocutanea sovrastante è spesso difficile da distinguere dall'osteomielite. 
La risonanza magnetica nucleare può essere la tecnica più specifica, sebbene distinguere la distruzione ossea da osteomielite da quella secondaria ad artropatia di Charcot è difficile. Se necessario, un'escissione chirurgica o la biopsia ossea e la coltura solitamente forniscono una risposta. Le procedure di bypass vascolare periferico sono spesso efficaci nel promuovere la risoluzione delle ferite nel ridurre la necessità di amputazione del lembo ischemico. Sono state identificate sei procedure con dimostrata efficacia nelle ferite del piede diabetico:

- scarico plantare;

- detersione;

 - riepitelizzazione; 

- uso appropriato di antibiotici; 

- rivascolarizzazione; 

- amputazione limitata.

Lo scarico plantare consiste nell'eliminare il peso gravante sull'ulcera, rimuovendo il trauma meccanico che ritarda la riparazione della ferita. Il riposo a letto e una varietà di dispositivi ortopedici limitano il peso gravante sulla ferita o i punti di pressione. La detersione chirurgica delle ferite neuropatiche è efficace. La riepitelizzazione promuove la riparazione della ferita creando un ambiente morbido e protettivo. Agenti antisettici e antibiotici topici dovrebbero essere evitati. Le infezioni lievi e non a rischio per l'arto possono essere trattati con antibiotici orali (cefalosporine, clindamicina, amoxicillina/acido clavulanico fluorochinoloni). 



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