sabato 16 dicembre 2017






Il DSM-IV usa il termine oppioide per comprendere:

Oppiacei: qualsiasi preparazione che derivi dall'oppio sia naturale che semisintetica: morfina, eroina (diacetil-morfina), codeina 
(3-metossimorfina) e l'idromorfone.

Oppioidi: cioè narcotici sintetici che hanno la stessa azione degli oppiacei, ma che non derivano dall' oppio. Esempi sono: metadone, meperidina, pentazocina, propossifene. Tutte queste sostanze svolgono funzione di agonisti sui determinati recettori. Oggi di recettori ne conosciamo di diversi e sono state sintetizzate diverse sostanze che possono comportarsi in maniera diversa. Una prima classificazione è quella che si basa sull' attività recettoriale: 



AGONISTI PIENI: morfina, eroina, meperidina, fentanil, 
ramientanil. 

AGONISTI-ANTAGONISTI: sono agonisti di alcuni recettori e antagonisti di altri. 
Esempi sono: pentazocina. 


AGONISTI PARZIALI: buprenorfina, codeina e loperamide.

 ANTAGONISTI: naloxone, naltrexone.  




EFFETTI DEGLI OPPIOIDI E CONSEGUENZIALI USI CLLINICI 





Sul SNC:  gli oppioidi hanno effetto euforico-depressivo 
(a differenza degli psicostimolanti che invece hanno effetto eccitatorio)

ANALGESIA:  la morfina è l'oppioide con migliore effetto analgesico.  E' efficace nella maggior parte dei tipi di dolore tranne quello di tipo neuropatico ( sindrome da arto fantasma, nevralgia del trigemino). Agisce sia sulla componente sensoriale, ma soprattutto sulla componente affettiva del dolore, probabilmente perché agisce anche a livello sovra-spinale e mesolimbico. 

EUFORIA: il soggetto ha un senso di felicità e benessere che può migliorare anche l'effetto analgesico di questi farmaci. La sensazione che si prova è quella di un orgasmo addominale

DEPRESSIONE RESPIRATORIA: riducono la sensibilità del centro respiratorio alla pCO2 non coinvolgendo i centri cardiovascolari e respiratori (a differenza degli anestetici), questa depressione è meglio tollerata di una corrispondente depressione respiratoria indotta da barbiturici o altri anestetici.



DEPRESSIONE DI RIFLESSO DELLA TOSSE: non è correlato alla potenza analgesica, infatti la codeina che ha scarso potere analgesico è più antitussigena della morfina. 

NAUSEA E VOMITO:  la morfina agisce sulla zona grigia e 
comporta nausea e vomito nel 40% dei soggetti alla prima manifestazione. Generalmente con il tempo si sviluppa tolleranza 
a tale effetto. 

MIOSI: è dovuta al fatto che nel nucleo oculomotore ci sono recettori per gli oppioidi. La miosi degli oppiacei però non sarà  presente se la pressione respiratoria ha provocato importante ipossia. 

GASTROINTESTINALE: umenta il tono degli sfinteri e riduce la motilità, quindi se un soggetto presenta diarrea si può usare la loperamide (Imodium) che tra l'altro non essendo liposolubile non passa la barriera emato-encefalica e quindi non determina effetti a livello del SNC. Non va usata la morfina o gli oppioidi in genere per trattare il dolore di una colica biliare o renale o della pancreatite perché incrementando il tono degli sfinteri non si fa che peggiorare la situazione. 




TOSSICODIPENDENZA DA OPPIOIDI 




DIPENDENZA PSICHICA: sostanze con breve durata d'azione tendono a determinare sindromi da astinenza intense e di breve durata (per l'eroina inizia entro 6 ore dall'ultima dose e continua per 5-6 giorni circa), mentre sostanze a lunga durata d'azione danno sindromi da astinenza più lunghe ma più blande (per il metadone inizia entro tre giorni dall'ultima dose e finisce in 15 giorni). Sintomi dovuti a un rebound degli effetti degli oppioidi: 

. dolori spontanei e intensi;

. crampi muscolari; 

. addominali; 

. dolori ossei; 

. rinorrea; 

. irrequietezza

. sensazione di freddo accompagnata da piloerezione (caratteristica la pelle d'oca in questi soggetti); 

midriasi etc.. 

 La sindrome da astinenza da oppioidi non necessita di trattamento mentre sarà importante trattare la tossicodipendenza. L'unica eccezione è rappresentata dalla donna in gravidanza in cui la sindrome da astinenza è potenzialmente fatale per il feto, quindi  durante la gravidanza di una tossicodipendente bisogna garantire costanti livelli di oppioidi in circolo attraverso il metadone, che verrà somministrato al bambino anche dopo la nascita con concentrazioni sempre decrescenti. 





TERAPIA PER LA TOSSICODIPENDENZA




La tossicodipendenza  da oppioidi è spesso una terapia a tappe. Inizialmente si sostituisce l'eroina con un oppioide a maggiore emivita, somministrazione per via orale (in modo da togliere la siringa al tossicodipendente che è una delle cose su cui bisogna agire perché si può contrarre l' AIDS), che indurrà esso stesso dipendenza, ma sicuramente una dipendenza più gestibile così che il soggetto potrà riprendere una vita sociale e tornare al lavoro. 
Per questo scopo si può usare il metadone che ha una durata d'azione superiore alle  24 ore per cui basta una somministrazione al giorno per assicurare le opportune concentrazioni ematiche. Al posto del metadone si sta utilizzando il LAMM ( l'Alfa acetil-metadone ) che ha un'emivita ancora maggiore  per cui bastano 3 amministrazione a settimana. Durante questo trattamento si usa pure la clonidina per ridurre l'instaurarsi di una forte dipendenza al metadone o al LAMM.  Si potrebbe passare a un agonista parziale  come la buprenorfina ed infine ha un' antagonista come Naltrexone. Gli antagonisti a differenza degli agonisti non necessitano di effetti narcotici e non causano dipendenza, questo è un vantaggio ma anche un limite per il paziente non è motivato ad assumere l'antagonista.








TRATTAMENTO



L'overdose da oppioidi è un'importante emergenza medica e il soggetto può morire per una depressione respiratoria importante.
Di fronte a un soggetto in probabile overdose da oppioidi bisogna fare un antagonista endovena come il naloxone.  Il paziente in genere prende coscienza ma dato  che il naloxone ha breve durata d'azione bisogna ripetere la dose 4-5 volte durante la prima ora oppure il paziente con ricadere in uno stato comatoso entro 4-5 ore.








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