sabato 2 dicembre 2017

























Il tumore della mammella è una patologia che insorge sempre di più e si evolve in maniera epidemica nelle regioni dell'Occidente del mondo. È noto come in Asia il tumore della mammella sia un tumore poco frequente, ma si è osservato come donne giapponesi che vivono negli Stati Uniti d'america, in seconda generazione, hanno un incidenza del tumore della mammella che può definirsi del tutto analogo a quello della popolazione nativa americana. Osservando la popolazione italiana si può osservare come vi sia una crescita del tumore della mammella nel tempo (dagli inizi del 90 fino ai nostri giorni) e come, fortunatamente, vi sia una forbice che si divarica sempre di più per quanto riguarda la mortalità, cioè il tumore della mammella incide sempre di più ma si muore sempre di meno. Si tratta del cancro della mammella femminile poiché tale neoplasia è prevalentemente delle donne. Soltanto l'1% dei tumori della mammella insorgono in individui di sesso maschile. Questa forbice è dovuta a diversi fattori: molto incide la diagnosi precoce, il miglioramento dei trattamenti sia chirurgici che chemioterapici. 






















Fattori di rischio 





I fattori di rischio sono rappresentati da: 

- età 

- familiarità (spesso la parola familiarità non significa ereditarietà, 

in quanto indica, per esempio, un' identica condizione di fattori di rischio correlati al fatto che quella data famiglia vive in una certa maniera. L'ereditarietà è un concetto diverso, in cui sia la trasmissione delle malattie avviene per mezzo di un gene autosomico dominante);

- radiazioni ionizzanti;

- fattori ormonali e riproduttivi; 

- fattori legati ad elementi dietetici e metabolici della popolazione occidentale.






Età

Il rischio assoluto ammalarsi di carcinoma della mammella aumenta progressivamente con l'età, come se ci fossero delle condizioni che si sommano nel condizionare lo sviluppo di tale tumore. Fino a poco tempo fa, si pensava che il tumore della mammella avesse un comportamento bimodale, cioè avesse un picco di maggiore incidenza intorno ai 40 anni, una caduta ed una crescita nell'età estrema. Si parlava di fattori ormonali, che condizionavano in maniera prevalente il tumore della mammella nella prima fase (intorno ai 35-40 anni) e, poi, l'incremento esponenziale secondario era correlato al fatto che, tale neoplasia, come tutti i tumori, evolve ed incrementa con l'aumento dell'età 50-60-70.





Fattori genetici e familiari

Si parla molto di familiarità del cancro della mammella. 

Il tumore della mammella, in realtà, nel 90-95% dei casi è sporadico. Il 5-10% dei carcinomi mammari sono il risultato di mutazioni genetiche trasmesse con un meccanismo mendeliano di tipo dominante e sono dovuta alla mutazione di due geni oncosoppressori BCRA1 e BCRA2.  Questi geni codificano per proteine nucleari del sistema ner ( nucleotide excision repair) e condizionano la capacità dell'organismo a riparare mutazioni che agenti chimici, fisici o biologici hanno indotto sul DNA. Tale condizione determina un aumento del rischio di cancro in età più giovanile rispetto alla condizione precedente e questo, per certi versi, pone anche l'indicazione a ricercare questo tipo di familiarità o di penetranza nell'ambito di persone appartenenti ad uno stesso nucleo familiare che abbiano dei parenti di primo di secondo grado che abbiano avuto un cancro della mammella giovanile. In queste pazienti va effettuata la  ricerca di questo gene. La presenza del gene non significa lo sviluppo di malattia ma indica un elevato grado di rischio di malattia e, a questo punto, è importante l'attività di couseling. Un anno e mezzo fa, l'evidenza dell'espressione di BRCA1 e BRCA2  in Angelina Jolie, con le sue scelte condivisibili, di dar luogo ad una prevenzione che fosse la migliore possibile, cioè la mastectomia sottocutanea bilaterale e, nel contempo lo ovariectomia ( BRCA1 e BRCA2 possono condizionare anche un cancro delle ovaie), ha in qualche modo messo in evidenza questo tipo di problema a livello mediatico e come questa problematica sia  oggi sempre più sentita dalle donne. 








Gravidanza e allattamento




Nella prevenzione del tumore alla mammella la gravidanza gioca un ruolo fondamentale. La gravidanza induce uno stimolo proliferativo a livello della mammella che deve essere votata alla produzione del latte, quindi determina una modificazione differenziativa sull' epitelio ghiandolare che lo rende meno suscettibile alla mutazione. Riveste una certa importanza l'età della prima gravidanza, cioè la precocità che rappresenta il fattore di protezione maggiore. Questo concetto è in qualche modo nuovo, perché fino a qualche tempo fa, si affermava che la gravidanza tradiva determinasse la protezione dal cancro, in realtà è l'opposto:  è la gravidanza precoce che determina un incremento della protezione nella donna. Da valutare anche il numero delle gravidanze: quanto più alto è il numero di gravidanze tanto maggiori sono i fattori che possono delineare la protezione. L'allattamento non è un fattore che, di per sè, condiziona la protezione della donna per il cancro della mammella ma è un elemento conseguenze alla gravidanza e, quindi,  i due fattori sono estremamente correlati.




Fattori endocrini




Poiché la gran parte dei tumori della mammella sono tumori estrogeno-dipendenti (endocrino-collegati), quanto maggiore sarà l'esposizione della donna agli estrogeni (menarca precoce, menopausa tardiva), tanto maggiore sarà il rischio.  Il problema della terapia additiva, cioè della terapia ormonale sostitutiva nelle donne in menopausa e dei contraccettivi orali, rappresenta ancora oggi un elemento di grosso dibattito perché se probabilmente la terapia ormonale sostitutiva incrementa il rischio dello sviluppo del cancro della mammella di circa 1,5 volte, i contraccettivi orali, in tutta una serie di studi caso -controllo, invece sembrerebbe (soprattutto se vengono somministrati contraccettivi con dosaggio basso e bilanciato di estro-progestinici) , abbiano un ruolo che non dovrebbe determinare l'incremento del tumore della mammella.






Fattori antropometrici e metabolici





Nelle donne e negli uomini obesi vi è un incremento di grasso e a tale livello, viene ad essere espresso un enzima chiamato aromatasi. Nelle donne obese in menopausa, la maggior parte degli androgeni vengono convertiti perifericamente in estrogeni proprio ad opera dell'aromatasi nel tessuto adiposo, quindi, quanto maggiore è il tessuto adiposo, tanto maggiore è il rischio di sviluppo di un tumore endocrino correlato. La sindrome metabolica, che è legata ad un tipo di alimentazione sbagliata e che contraddistinta dall' obesità, diabete, dall'iperlipemia e dall'ipertensione, è in correlazione con tumore della mammella proprio perché in queste donne  vi è un incremento dei valori di insulina e vi è una iperstimolazione del recettore per il fattore di crescita insulino-simile che dà luogo ad una serie di eventi correlati alla proliferazione cellulare.









 Tipi di intervento e lotta al tumore al seno



 Prevenzione



La diagnosi precoce riveste un ruolo fondamentale, quanto più precocemente un cancro viene ad essere identificato, tanto maggiore potrà essere l'attività in senso terapeutico. La  diagnosi precoce può essere un fortuito riscontro di un esame clinico, (ad esempio, in una donna che viene sottoposta a  un elettrocardiogramma posizionando gli elettrodi sotto la mammella, si potrebbe osservare una neoformazione piccolissima, la donna è asintomatica e non se n'è mai accorta), ma quando si parla e diagnosi precoce si fa riferimento sempre allo screening, ossia ad un programma che è offerto a delle popolazioni a rischio e che sono in quel momento asintomatiche. Queste persone vengono invitate ad effettuare un esame che sia valido per  poter ottenere il riconoscimento della malattia e che sia efficace per incrementare in questa popolazione screenata la sopravvivenza rispetto ad una popolazione di confronto in cui la diagnosi è stata fatta soltanto a seguito delle evidenze di un sintomo. Lo screening mammografico eseguito con una periodicità da 1 a 2 anni, ha dimostrato la riduzione del rischio di morte nel 47% delle donne screenate rispetto alle non screenate. Oggi, in base alle raccomandazioni vigenti alla nostra nazione, va effettuata una mammografia nelle donne da una fascia d'età dai 50 ai 69 anni, questo perché, oggi non vi è una dimostrazione di un incremento della sopravvivenza nelle donne con età superiore a 70 anni e nelle donne con età inferiore a 50 anni. Tuttavia, per quanto riguarda il problema delle donne con età inferiore a 50 anni iniziano ad esserci delle evidenze che la mammografia possa essere propositiva nell' aumentare la sopravvivenza. Il piano nazionale della prevenzione, già dal 2007 suggerisce di considerare l'estensione di questa fascia di donne tra i 45 e i 49 anni come da includere nei programmi di screening. Da ricordare che i programmi di screening sono totalmente gratuiti e quindi a carico della Regione.














Segni e sintomi 


Tra i segni e sintomi:  il nodulo, quasi mai il dolore e, può esserci un segno legato all'avanzamento del tumore della mammella, cioè la retrazione della cute, una detrazione o distorsione del capezzolo e dell'areola, dovuti al fatto che il tumore che nasce in quel dotto o in quel lobulo  si è esteso verso le fasce sottostanti. La palpazione deve essere accurata, da fare con la mano a piatto, sorvegliando i quattro quadranti e la parte centrale della mammella e posizionando correttamente la paziente supina, seduta e alzata. 

Di fronte ad una neoformazione della mammella, la mammografia è il primo esame che deve essere fatto. E' l'unico esame che va fatto in termini di screening. E' necessario affidarsi a personale esperto. Il programma di screening non può essere sostenuto da un qualsiasi radiologo, deve essere sostenuto dal radiologi che abbiano esperienza tale da vedere almeno 1000 mammografia in un anno, perché il nodulo grosso è facile da vedere, il problema è vedere un nodulo inferiore al mezzo centimetro e questo lo può vedere solo un radiologo esperto. E' importante valutare la presenza di calcificazioni, che spesso sono benigne. Le calcificazioni possono essere presenti in donne che hanno allattato, sono tipo filamento di collana, duttali, come deposito di calcio nel dotto galattoforo. Quando si hanno delle calcificazioni a spruzzo, spesso convergenti l'una sull'altra, bisogna pensare alla possibilità della neoplasia.











Esami strumentali 




La mammografia è quasi sempre associata ad un'ecografia

che ha una valenza diagnostica importante soprattutto nelle donne con seno molto denso, perché in esse la penetrazione del raggi-x è poco possibile. L'integrazione con l'ecografia è importante per distinguere tra neoformazioni solide e formazioni liquide. Sempre più si viene ad affermare la RMN  ( risonanza magnetica) per cercare di evidenziare bene i rapporti del tumore della mammella, le indagini per immagine danno il sospetto, ma la diagnosi di cancro si ha solo dopo l'esame istologico. 



















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