martedì 14 novembre 2017










L'ovaio è un organo bilaterale composto anatomicamente da due parti:



la corticale, esternamente, dove troviamo i follicoli oofori

la midollare, dove ci sono le strutture vascolari.

Sulla superficie, l'ovaio è rivestito da un epitelio monostratificato, cubico o cilindrico che ha un aspetto simile a un mesotelio 
(epitelio Celomatico).
Il mesotelio peritoneale e l'epitelio celomatico embriologicamente hanno la stessa  differenziazione
( sono epiteli di tipo Mulleriano).


 Più inferiormente troviamo i follicoli oofori.



Patologia cistica

La patologia dell'ovaio è fatta da diversi tipi di lesioni cistiche.
.
 Le lesioni cistiche possono essere di varia natura.

- Cisti funzionali

- Cisti  endometriosiche

 - Cisti neoplastiche

Quindi il riscontro di una cisti dell'ovaio può avere significati completamente diversi



a. Cisti funzionali

Tra queste distinguiamo:

- le cisti follicolare dell'ovaio: follicoli che non sono scoppiati, cioè follicoli oofori che al momento in cui doveva esserci l'ovulazione non sono scoppiati e al posto del follicolo rimane una cisti.
Hanno   dimensioni piuttosto piccole (<2cm) con liquido limpido- sieroso e microscopicamente ( hanno la stessa costituzione del follicolo ovarico (cellule  della granulosa e cellule della teca interna). 
Quindi morfologicamente  analoghe al follicolo.

La  presenza di numerose cisti follicolari configura la patologia ovaio policistico.
L' ovaio policistico è dovuto ad alterazioni ormonali per cui si ha  iperproduzione di LH, inversione del rapporto LH/ FSH per cui non c'è ovulazione e quindi si formano numerose cisti follicolari dell'ovaio.
Si vedono anche all'ecografia (come aree scure anecogene), in genere sono piccole (<2cm) e interessano entrambe le ovaie poiché si tratta di una patologia funzionale dovuta ad un'alterazione ormonale.
Non avendo l'ovulazione non ci saranno neanche corpi lutei nell' ovaio. 
Le  cisti che si trovano nell' ovaio policistico sono cisti follicolari con stessa composizione istologica del follicolo, per cui troviamo una parete formata dalle cellule della granulosa e cellule della teca.

-Cisti derivate dal corpo luteo

Il corpo luteo si costituisce dopo l'ovulazione e in alcuni casi può andare incontro ad emorragia ( corpo luteo emorragico, in ecografia si presenta come formazione cistica di contenuto ematico, quindi ecograficamente diverso, con una parte corpuscolata all'interno della cisti che rappresenta il sangue). Queste cisti hanno una rilevanza perché  se il corpo luteo si rompe nel cavo peritoneale la  paziente si presenterà con un emoperitoneo. Quindi  queste cisti vanno tenute sotto stretto controllo.


b-Cisti endometriosiche

Endometriosi: presenza di endometrio in sede ectopica diversa dall'utero.
Possiamo ritrovare endometrio anche all'interno della parete uterina, per esempio nel tessuto muscolare 
(miometrio) ed in questo caso si parlerà di adenomiosi ( presenza di endometrio all'interno del miometrio).
La presenza di endometrio in sede ectopica invece è l'endometriosi.
E' un endometrio del tutto funzionale anche se non si trova nella sua sede naturale.
Che cosa vuol dire? Che ciclicamente andrà incontro a sfaldamento.
Il  perché è responsivo all'azione degli estrogeni e del progesterone per cui darà luogo ad una sintomatologia a volte dolorosa per il sanguinamento in sedi diverse da quelle dove si dovrebbe avere.
In quali sedi possiamo trovare l'endometriosi?


1. Nell' ovaio: darà luogo a cisti endometriosiche.

2. Nel cavo peritoneale.

3. Endometriosi vescicale: si presentano con ematuria, si fa diagnosi differenziale con patologie neoplastiche, cisti emorragica e così via..

4. Nell'uretere.

5. Endometriosi intestinale:  perdite di sangue attraverso il retto. 
Questo endometrio in sede ectopica e che va incontro a sanguinamento e poi riparazione può provocare anche delle aderenze per cui a volte i focolai di endometriosi si trovano tra le anse intestinali e possono produrre anche aderenze intestinali.
E' una patologia teoricamente benigna ma che può dare una serie di complicazioni importanti per la vita oltre a diminuire la qualità di vita perché regolarmente con il flusso mestruale vi sarà una dismenorrea importante. In alcuni casi  in pazienti precedentemente sottoposti a taglio cesareo l'endometriosi può localizzarsi a livello cutaneo ( non è infrequente trovare endometriosi in pregresse ferite chirurgiche in pazienti precedentemente sottoposti al taglio cesareo).


Eziologia



A che cosa è dovuta l'endometriosi? Fondamentalmente ci sono tre tipi di teorie.

1. Teoria del rigurgito: al momento della mestruazione l'endometrio che si sfalda ritorna attraverso le tube e può andare ad impiantarsi sulla tuba, sull' ovaio e nel cavo peritoneale.

2. Teoria metaplastica: l'endometrio si forma in tessuti con la stessa derivazione embriogenetica: ad esempio ovaio e utero (sono organi mulleriani, dove l'epitelio celomatico ha la capacità di differenziarsi verso l'endometrio e quindi abbiamo l'endometriosi ovarica).

3. Teoria della disseminazione: l'endometrio penetra all'interno dei vasi (come le cellule di tumore maligno) e si andrebbe ad impiantare a distanza.
Questa teoria della disseminazione è stata utilizzata per spiegare i casi di endometriosi in sedi molto distanti dall'utero (per esempio nel polmone o a livello cerebrale). In realtà nessuna di queste teorie è particolarmente predominante rispetto alle altre.
Tipi diversi di endometriosi possono essere spiegati da diverse teorie.
La teoria della disseminazione può essere valida nelle pazienti con pregresso intervento chirurgico a livello dell'utero perché, con il bisturi, dei frammenti di endometrio possono essere spostati in altre parti (endometriosi cutanea in sede del cesareo). Comunque anche se si tratta di una patologia benigna può dare delle problematiche e va differenziata da un'altra patologia che la mullerianosi.
Nella mullerianosi troviamo epitelio endometriale che però non è arrivato in quella sede per questi processi ma è un epitelio che arrivato in quella sede durante l'organogenesi.


Endometriosi ovarica

A livello dell'ovaio, l'endometriosi si presenta sotto forma di strutture cistiche rivestite da endometrio ed essendo che questo endometrio è sottoposto alla stimolazione ormonale e quindi andrà incontro a sfaldamento, all'interno di queste cisti avremo sangue.Quindi  sono cisti piene di contenuto ematico e, per questo, si chiamano cisti cioccolato. Queste cisti, a differenza di quelle di prima, istologicamente avranno una parete bordata da un epitelio e da uno stroma endometriale.

Si possono avere due tipi di endometriosi:

 -incompleta: solo epitelio 

 -completa: epitelio e stroma.







c. Cisti neoplastiche


Ci sono tumori ovarici che possono manifestarsi sotto forma di cisti.


 Patologia neoplastica



La  maggior parte dei tumori dell'ovaio sono benigni (80%)
mentre i maligni sono più rari.
I tumori benigni hanno una fascia di incidenza più bassa (20-45 anni) mentre i tumori maligni insorgono in età più avanzata.
Fattori di rischio​ (più o meno gli stessi del carcinoma della mammella, ovvero condizioni che favoriscono lo stimolo ormonale virgola in quanti tumori ovarici sono favoriti dalla stimolazione ormonale):

- nulliparità

- menarca precoce

- familiarità

mutazione dei geni BRCA1 e BRCA2

- i tumori ovarici possono rientrare nello spettro della sindrome di Lynch (sindrome ereditaria, geneticamente determinata, che si associa a carcinoma del colon-retto ereditario al di sotto dei 50 anni di età in assenza di poliposi intestinale.

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