lunedì 10 aprile 2017











L'epatite cronica




I pazienti con epatite cronica sono frequentemente asintomatici e la scoperta della malattia avviene spesso per caso in corso di controlli ematochimici che evidenziano un ipertransaminasemia fluttuante di intensità variabile. In questo caso è sempre necessario un approfondimento diagnostico per escludere l' origine virale dell'epatite e studiarne la gravità. Sarà pertanto necessario controllare l'emocromo, in particolare la conta piastrinica, il profilo proteico elettroforetico, il tempo di protrombina, la bilirubinemia, colinesterasi ed eseguire un ecografia epato-splenica. 

Quando sia presente una sintomatologia questa si identifica soprattutto con: 

*  astenia persistente o intermittente talora associata a difficoltà di 
    concentrazione e disturbi del sonno

*  nausea

*  anoressia

*  calo ponderale e ittero vengono osservati in pazienti con malattia     epatica più avanzata. 

Anche i segni clinici nei soggetti con epatite cronica sono di solito minimi e consistono  perlopiù in epatomegalia modicamente dolente alla palpazione. 

La diagnosi eziologica si ottiene mediante la ricerca di HBsAg, anticorpi anti-HDV (nel caso di positività dell' HBs Ag) e anti-HCV. È anche possibile un riscontro casuale di tali marcatori virali in soggetti con transaminasi persistentemente normali; tale condizione di portatore inattivo non va però trascurata essendo possibili sia  nella storia naturale sia del virus B sia del virus C, 
riattivazione dell'epatite e progressione della malattia epatica; pertanto controlli periodici andranno predisposti anche in questi soggetti. 


Quadri clinici 





Positività di HBsAg, assenza di HBeAg, positività di anti-HBe e HBV-DNA non determinabile o inferiore al 2000 UI/ml: rappresenta lo stato di portatore inattivo, in cui le transaminasi sono persistentemente normali e il danno istologico minimo o assente. Nella maggior parte dei casi la prognosi a lungo termine è favorevole ma sono possibili a distanza di anni riattivazioni per cui sono necessari in questi soggetti controlli ogni 6-12 mesi. La riattivazione può seguire un trattamento immunosoppressivo o la comparsa di mutanti virali incapaci di esprimere la HBeAg 
(e-minus) e pertanto in grado di replicare attivamente pur in presenza degli anticorpi anti HBe.

Positività persistente di HBsAg, HBeAg e HBV-DNA: è il quadro tipico dell' epatite cronica B HBeAg-positiva, caratterizzata da valori elevati di HBV-DNA e ipertransaminasemia. L'evoluzione verso la cirrosi si verifica in circa il 30% dei soggetti nell'arco di 
10-20 anni. È indicata in questi casi la biopsia epatica, per la stadiazione della malattia e le successive scelte terapeutiche, e la ricerca del virus delta. 

Una forma particolare è rappresentata dalla cosiddetta "infezione occulta da HBV" che si caratterizza a livello sierologico per la negatività di HBsAg e in genere la non rilevabilità di HBV-DNA che è invece positivo al livello del tessuto epatico; questi individui presentano di solito positività per anticorpi anti-HBc anche se nel 20% dei casi tutti i marcatori sierologici sono negativi. 
Il riconoscimento di questa entità è particolarmente importante nei soggetti immunocompromessi per il rischio di riattivazione e la necessità di effettuare una profilassi con analoghi nucleosidici. 


Nel caso risulti positiva la ricerca degli anticorpi anti HCV va ricercato la HCV-RNA: 
in caso di esito positivo dell' HCV-RNA, il paziente è verosibilmente affetto da epatite cronica e necessita di ulteriori approfondimenti (genotipizzazione del virus, quantificazione della HCV-RNA, ecografia epatica, eventuale biopsia epatica e/o Fibroscan) per l'individuazione delle migliori scelte clinico terapeutiche. 

Se invece la HCV-RNA è assente non sono richiesti approfondimenti ma le transaminasi e la HCV-RNA andranno ripetuti annualmente. 



Le complicanze






Le complicanze a  lungo termine dell'epatite cronica sono rappresentate dalla cirrosi e dall' epatocarcinoma. Anche in corso di epatite C la progressione in cirrosi osservano il 25-30% dei casi dopo circa vent'anni e, in presenza di cirrosi, l'epatocarcinoma si sviluppi sviluppa nel 1- 4 % dei casi ogni anno. La mortalità complessiva risulta del 2-6 % all'anno. 
I sintomi della cirrosi dipendono dall' insufficienza epatica e 
dall' ipertensione portale. 


Terapia 


L'obiettivo della terapia delle epatiti croniche B, C, D è prevenire 
la progressione della malattia epatica verso la cirrosi e l'epatocarcinoma. Questo può essere ottenuto mediante l'eradicazione dell'infezione, come nel caso del virus C o attraverso la soppressione duratura della replicazione virale, come più frequentemente accade nei casi di epatite B o D.

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