martedì 7 febbraio 2017










Introduzione 

Nel 1982 due ricercatori australiani, Warren  e Marshall, identificavano per la prima volta nello stomaco di un paziente con gastrite cronica un batterio chiamato Campylobacter prima e poi, per la sua forma a elica , Helicobacter pylori. La scoperta di questo batterio ha aperto nuovi e importanti orizzonti nell'eziopatogenesi e nel trattamento delle patologie del tratto digestivo superiore.

Epidemiologia e vie di trasmissione

L'infezione da H.  pylori è una delle più diffuse nel mondo ed è inversamente correlata alle condizioni socio-economiche. Attualmente l' H.  pylori infetta gran parte della popolazione generale nei paesi in via di sviluppo e circa il 20-30% della popolazione generale in Europa e Stati Uniti. L'infezione viene in genere acquisita precocemente nell'infanzia attraverso l'ingestione del batterio e tende poi a persistere per tutta la vita. Le vie di trasmissione non sono ancora chiare ma la trasmissione inter-umana per via fecale- orale o oro-orale è la via più plausibile.

Meccanismi patogenetici del danno


L'H. pylori è un batterio gram-negativo, spiraliforme,  in grado di sopravvivere nell'ambiente acido dello stomaco, penetrare nello strato di muco e raggiungere l'epitelio gastrico grazie a tre fattori di colonizzazione: l'ureasi, la motilità e le adesine. 
L' ureasi è un enzima che idrolizza l'urea presente nel lume gastrico con produzione di ammoniaca e bicarbonati. Questi neutralizzano l'acidità intra- gastrica creando intorno al batterio un ambiente alcalino. La presenza di flagelli rende il batterio mobile, mentre le adesine presenti sulla superficie batterica gli permettono di aderire all' epitelio gastrico. L' H. pylori esercita il suo effetto patogeno sulla mucosa con due meccanismi: il primo inducendo una risposta infiammatoria e il secondo liberando enzimi e tossine. l'H. pylori produce tossine che alterano lo stato di muco e danneggiano l'epitelio gastrico rendendo così la mucosa più vulnerabile al danno acido- peptico.

Diagnosi 


Esistono diversi test diagnostici, alcuni detti "invasivi", perché sono effettuati su prelievi bioptici di mucosa gastrica e quindi necessitano dell'esame endoscopico, e altri detti "non invasivi". 
Test invasivi sono il test rapido all'ureasi, l'esame istologico e l'esame colturale. 
Il test rapido all'ureasi si effettua introducendo una biopsia gastrica in un brodo contenente urea e un indicatore di pH, il rosso fenolo. 
L'ureasi prodotta dall' H. pylori idrolizza l'urea con produzione di ammoniaca, aumento del pH e viraggio del colore da giallo a rosso. 
Il test rapido all'ureasi è altamente accurato nella diagnosi dell'infezione da H. pylori  con un valori di sensibilità e specificità del 90 e 95% rispettivamente. 

L'esame istologico raggiungere sensibilità e specificità fino al 99%. 
L' H. pylori è distribuito sulla mucosa gastrica in modo non uniforme ma a chiazze per cui l'esame istologico deve essere effettuato su almeno due prelievi bioptici di mucosa gastrica prelevati sia nell'antro che nel corpo. 

L'esame colturale è invece un esame complesso e costoso e 
quindi poco usato. 
La coltura permette di eseguire l'antibiogramma, cioè di testare 
la sensibilità del batterio agli antibiotici, e diventa necessario 
dopo 3 fallimenti terapeutici o per sorvegliare lo sviluppo della resistenza nelle varie aree geografiche. Gli antibiotici e gli IPP riducono la carica batterica dell'H. pylori e ne inducono la trasformazione da forma bacillare a forma coccoide che è di difficile individuazione all'esame istologico. 

Test  non invasivi sono il 13C - urea breath test (13C-UBT) cioè il test del respiro, il test sulle feci e la sierologia. Il 13C-UBT è un 
test semplice e altamente accurato con un sensibilità e specificità
 > 95%. Si somministra al paziente per os una piccola quantità di urea marcata  con carbonio 13 (13C-urea) e si raccolgono  due campioni di respiro prima e dopo la somministrazione dell' urea. Un aumento della  13CO2  nel respiro indicherà la presenza dell'infezione da H. pylori. 
  
I test fecali si basano sull'utilizzo di anticorpi in grado di evidenziare con una metodica immunoenzimatica (ELISA) la presenza di antigeni di H. pylori nelle feci. 

La sierologia consiste nel dosaggio sierico di immunoglobuline 
G ( IgG) contro antigeni di superficie dell' H pylori. La sierologia 
è il test meno costoso ma non è in grado di discriminare 
un' infezione pregressa da una in atto, essendo le IgG anticorpi 
di memoria che persistono nel sangue per anni anche  dopo eradicazione del batterio.


Terapia 

Le più recenti linee guida italiane raccomandano di usare come terapia di prima linea uno dei seguenti schemi terapeutici contenenti la claritromicina:

una "triplice terapia" per 14 giorni 
( IPP + claritromicina 500 mg + metronidazolo 500 mg o amoxicillina 1000 mg, somministrati due volte al giorno);

una terapia sequenziale (IPP+amoxicillina 1000 mg per 5 giorni seguiti da IPP +claritromicina 500mg + metronidazolo 500 mg per altri 5 giorni sempre due volte al giorno);

una "terapia concomitante" (IPP+claritromicina 500 mg + metronidazolo 500 mg + amoxicillina 1 g due volte al giorno per 10 giorni.
  



Patologie da H. pylori correlate 

L'infezione da H. pylori causa pressochè invariabilmente una gastrite cronica che, nella maggior parte dei casi, persiste per 
tutta la vita e decorre in maniera asintomatica. In un sottogruppo 
di soggetti l' H. pylori causa anche un ulcera peptica o neoplasia gastrica, il linfoma gastrico primitivo (linfoma MALT) e l'adenocarcinoma gastrico di tipo intestinale.

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