sabato 4 febbraio 2017












Introduzione

 Nell'esofago si possono sviluppare alcune rare neoplasie benigne: queste rappresentano circa il 10% delle neoplasie esofagee e sono 
il leiomioma, il lipoma, il fibrolipoma, il tumore a cellule granulomatose, il linfangioma, tutti localizzati nella parete esofagea, esternamente alla mucosa. I tumori GIST   (GastroIntestinal Stromal Tumors) a malignità intermedia sono molto rari.




Neoplasie maligne 

Le neoplasie maligne dell'esofago rappresentano il 90% dei tumori esofagei e derivano da due diversi istotipi: il carcinoma squamoso e l'adenocarcinoma. Quest'ultimo si localizza prevalentemente nell'esofago inferiore e deriva da un epitelio metaplastico, il cosiddetto esofago di Barrett

Epidemiologia 

Il carcinoma dell'esofago è l'ottavo tumore più frequente e il sesto tumore come causa di morte. Oltre il 80% dei nuovi casi e delle morti si verifica nei paesi in via di sviluppo. Il tumore dell'esofago colpisce prevalentemente il sesso maschile e l'età avanzata con un picco di incidenza dopo i 70 anni. Anche in Italia il  numero di pazienti con adenocarcinoma dell'esofago sta progressivamente crescendo, mentre le forme squamose diminuiscono. 


Fattori di rischio 


Il carcinoma squamoso e l' adenocarcinoma, provengono da cellule differenti: rispettivamente da cellule epiteliali di tipo epidermoide normalmente presenti nell' esofago il primo, e da cellule di tipo ghiandolare, simil- intestinali che normalmente non sono presenti nell' esofago, il secondo. Queste ultime possono rivestire l'esofago distale (epitelio metaplastico) in seguito a un prolungato ed eccessivo reflusso gastroesofageo (Reflusso gastroesofageo). Per il carcinoma squamoso i fattori di rischio più significativi sono il fumo e il consumo di alcol (specie se associati), l'ingestione di sostanze contenenti n-nitrosammine e, l'infezione da HPV (Papillomavirus). Alcune patologie, caratterizzate da una flogosi cronica dell'epitelio, come l'acalasia esofagea, gli esiti di ingestione di caustici, presentano una significativa associazione con il carcinoma squamoso dell'esofago. L'iperparacheratosi palmare è anch'essa  associata a una maggiore incidenza di carcinoma squamoso. 
Il maggiore fattore di rischio per l' adenocarcinoma dell'esofago 
è rappresentato dalla malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE). Nella stragrande maggioranza dei casi lo sviluppo della adenocarcinoma è preceduta dalla comparsa nell'esofago inferiore di un epitelio di tipo gastrointestinale (metaplasia), noto anche come esofago di Barrett, dal nome del chirurgo inglese che per primo nel 1950 descrisse questa condizione. 

Esofago di Barrett 



Viene definita con questo termine una condizione nella quale 
l' epitelio squamoso che riveste l'esofago è sostituito da un epitelio metaplastico visibile endoscopicamente per il suo colorito rosa salmone e caratterizzato istologicamente dalla presenza di un epitelio di tipo cilindrico. Nell' epitelio metaplastico si possono trovare sia cellule di tipo cardiale sia cellule simil- intestinali con aspetto caliciforme. La progressione da esofago di Barrett ad adenocarcinoma è caratterizzata dalla comparsa all'interno della zona metaplastica di una serie di modificazioni fenotipiche cellulari limitate allo strato epiteliale e definite come neoplasia intraepiteliale di "basso  e alto grado" o displasia di "alto o basso grado". 
La diagnosi di displasia non è semplice: spesso  la distribuzione della displasia è a macchia di leopardo all'interno dell'area metaplastica e si rende necessario un esteso mappaggio bioptico 
per poterla individuare. Per evidenziare le aree neoplastiche, può essere utile ricorrere a coloranti vitali che  vengono assorbiti selettivamente da diversi tessuti come ad esempio il blue di metilene oppure la cromo-endoscopia virtuale, con la quale si selezionano particolari lunghezze d'onda della luce che mettono in evidenza le arie displastiche. Inoltre non è facile porre la diagnosi di displasia, specie se di basso grado, in un tessuto ove spesso è presente un intenso infiltrato flogistico. 

Iter diagnostico

L'indagine di prima scelta è rappresentata dall'esofagogastroduodenoscopia (EGDS) che permette sia la visualizzazione della lesione che la sua biopsia con successivo esame istologico. Esame TC di addome e torace con mezzo di contrasto è utile al fin di valutare se ci sia stata o meno diffusione metastatica alle principali stazioni linfonodali e/o invasione di strutture adiacenti l'esofago.



Caratteristiche cliniche




Le neoplasie di piccole dimensioni possono essere asintomatiche 
e scoperte in maniera accidentale in corso di esame endoscopico eseguito per altre problematiche. Nella maggior parte dei casi in pazienti che hanno una storia clinica di disfagia progressiva, non dolorosa per i cibi solidi. Negli stadi avanzati di malattia si ha una considerevole riduzione del peso corporeo; dolore toracico e raucedine suggeriscono un'invasione mediastinica; tosse insorgente dopo la deglutizione deve far pensare alla formazione 
di fistola tra esofago e trachea o albero bronchiale con possibilità anche di polmonite e versamento pleurico. In caso di neoplasie maligne ulcerate di grosse dimensioni la presentazione clinica può essere rappresentata da sanguinamento gastroenterico superiore (ematemesi, melena).

Sintomi 


disfagia (segno di malattia già avanzata)  progressiva, non dolorosa, per i solidi

dimagrimento 

odinofagia (dolore alla deglutizione)

dolore toracico retrosternale 

singhiozzo (coinvolgimento nervo frenico e diaframma) 

 modificazioni del timbro della voce (coinvolgimento laringeo ricorrente) 

scialorrea (aumento della salivazione)

tosse post- deglutizione

linfoadenopatia cervicale 




Terapia 


La terapia del carcinoma esofageo è dipendente dallo stadio e 
dall' istotipo del tumore stesso. Nei tumori in fase iniziale nei quali il tumore sia ancora confinato alla membrana epiteliale o che, nel caso dell'adenocarcinoma abbia appena superato la membrana basale penetrando nella parte superiore della sottomucosa, un asportazione endoscopica del tessuto neoplastico è sufficiente a garantire un tasso di sopravvivenza di oltre il 90% a 5 anni con morbilità molto limitate. All'asportazione può seguire l'ablazione mediante radiofrequenza del circostante tessuto metaplastico. Se la neoplasia è estesa profondamente nella sottomucosa o nel carcinoma squamoso abbia superato la membrana basale il rischio che la neoplasia abbia dato delle metastasi linfonodali è elevato e una terapia locoregionale non è più sufficiente.
Circa il 40% dei pazienti al momento della diagnosi di carcinoma
dell'esofago  presenta delle metastasi, o invasioni degli organi circostanti ( come ad esempio la trachea) ed è giudicato inoperabile.
Altre cause di inoperabilità sono la presenza di età avanzata e di severe comorbilità  (cirrosi, insufficienza cardiorespiratoria) che controindicano un intervento chirurgico. In questi casi la terapia consiste in una terapia medica (chemioterapia) e/o endoscopica con lo scopo di palliare la disfagia e il dolore del paziente. Abalzione diretta della neoplasia per via endoscopica mediante laser-terapia
o posizionamento di stent rappresentano le metodiche maggiormente efficaci ai fini della palliazione della disfagia.



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