giovedì 23 febbraio 2017











La celiachia è un infiammazione cronica dell'intestino che si verifica, in persone geneticamente predisposte, a seguito dell'ingestione del glutine. Con il termine glutine ci si riferisce a un insieme di proteine alcol-solubili (le gliadine del grano, le ordeine dell'orzo e le segaline della segale) contenenti i peptidi tossici per i soggetti celiaci.



Epidemiologia 


Secondo diversi e recenti studi epidemiologici, nei paesi occidentali la malattia celiaca è piuttosto comune e in costante aumento non essendo ancora chiaramente noto quanto questo dato possa essere solo il risultato di una mera e semplice aumentata capacità diagnostica. Sebbene in Italia  si stimi che dovrebbero essere presenti più di 500.000 celiaci, fino al 2013 sono stati diagnosticati solo 165.000 persone. 
La prevalenza di celiachia è più alta nel sesso femminile 
con un rapporto da 2:1.



Rischio genetico

La presenza degli alleli HLA-DQA1* 05-DQB1*02DQ2 
e DQA1*03-DQB1*0302 DQ8, rispettivamente nel 92 e nel 5% 
dei soggetti affetti da celiachia conferisce il potenziale genetico indispensabile per sviluppare la celiachia. E' interessante tuttavia notare che il 30% della popolazione generale presenta l'aplotipo indicato ma solo 1% sviluppa la malattia, precludendo quindi l'uso della tipizzazione genetica come mezzo diagnostico e/o di screening. Al dato genetico oggi viene riconosciuto solo un alto valore predittivo negativo; in altre parole l'assenza dell'aplotipo HLA DQ2/ DQ8 permette di escludere la malattia.
La celiachia è certamente una malattia familiare: i familiari di un celiaco HLA DQ2/ DQ8 positivi sono considerati a rischio di celiachia per cui viene loro consigliato di effettuare il dosaggio
degli anti  tTG insieme con la determinazione delle IgA totali.
La presenza dell'HLA DQ2/ DQ8 indica solo la predisposizione e non la malattia che deve essere confermata dalla presenza di un sierologia positiva.





Patogenesi 


La genetica e il glutine non spiegano da soli perché un soggetto predisposto, in un momento della sua vita, diventi celiaco. Le infezioni virali, le alterazioni del microbioma, la gravidanza, la durata dell'allattamento e altri fattori nutrizionali e ambientali sono stati, di volta in volta proposti come fattori scatenanti della capacità sempre glutine-dipendente di innescare il meccanismo patogenetico della celiachia. Per le conoscenze di oggi nei soggetti geneticamente predisposti, alcuni peptidi derivanti dalla digestione del glutine (in particolare il 33-mer, una catena di 33 aminoacidi) presentano numerose sequenze immunodominanti in grado di attivare la cascata immunologica della celiachia. 
Questi peptidi penetrano nella sottomucosa dove la trasglutaminasi tessutale (TG2) deamidando i residui di glutamina in essi contenuti, li rende perfettamente adattabili al recettore 
HLA DQ2/ DQ8 presente sulle cellule presentanti l'antigene (APC). Il legame HLA/peptide attrae e attiva quindi i linfociti T naive che, differenziandosi e sensibilizzandosi al glutine , innescano una cascata di eventi che porterà alla produzione 
di citochine e di IFN-y che insieme al reclutamento dei linfociti periferici determinano il patognomico danno mucosale.




Diagnosi


 La diagnosi di celiachia si basa sulla positività sierica (di classe igA e/o di classe IgG) di speciali anticorpi: anti-trasgluminasi,  anti-endomisio e anti-gliadina deamidati, 
che deve essere sempre associata a definite alterazioni della mucosa duodenale in soggetti individuati sulla base di sospetto clinico, di screening  familiare o case finding in gruppi a rischio. 
L'iter diagnostico deve essere svolto mentre il soggetto è a dieta normale, cioè contenente il glutine, perché con un regime dietetico senza glutine il livello degli anticorpi si riduce e le lesioni intestinali migliorano e regrediscono. 
Gli esami di laboratorio che presentano tali valori di sensibilità e di specificità utilizzabili per la corretta diagnosi sono:

💥  Anticorpi anti-transglutaminasi  IgA (anti-tTG  IgA). 
Oggi è considerato il primo dei test utili per la  diagnosi di celiachia. Sono autoanticorpi rilevabili mediante metodica ELISA diretti contro la transglutaminasi tessutale (TG2) che presentano una positività in presenza di malattia celiaca del 96% circa. 

💥 Anticorpi anti-endomisio (EMA) sono anticorpi di classe IgA 
e IgG molto sensibile e specifici (98 100%) 


 💥 Anticorpi anti-gliadina deamidata (anti DGP) della classe IgA e IgG. Sono anticorpi diretti contro i peptidi deamidati della gliadina, sono molto sensibili e specifici e utili soprattutto nei bambini di età inferiore a 2 anni. 

💥 Anticorpi antigliadina IgA a IgG non sono più considerati utili nella diagnosi della celiachia per la loro bassa sensibilità e specificità e non dovrebbero essere più richiesti.

Endoscopia 



Dopo aver eseguito le specifiche analisi di laboratorio, la diagnosi di celiachia si ottiene mediante biopsie intestinali, ottenute durante esofagogastroduodenoscopia EGDS. I segni endoscopici di alterazioni della mucosa duodenale, compatibile con una diagnosi di celiachia sono: aspetto a mosaico e nodulare della mucosa; riduzione del numero e dell'ampiezza delle pliche di Kerckring con presenza di caratteristiche incisure sul loro margine, scalloping. L'assenza di questi segni però, non esclude la celiachia, per cui ove indicato è sempre indispensabile ottenere biopsie multiple. Durante le EGDS vengono effettuate biopsie duodenali multiple: uno due o più  biopsie del bulbo e almeno quattro del duodeno distale
    Recenti linee-guida del ESPGHAN prevedono che nei bambini 
si possa non effettuare la biopsia duodenale in presenza di:

💥 sintomi gastrointestinali fortemente suggestivi e tipici di celiachia; 

💥 positività degli anticorpi anti transglutaminasi con un titolo 
del meno 10 volte il cut-off e positività degli EMA;

 💥 remissione dei sintomi e normalizzazione degli anticorpi 
dopo 6 mesi di dieta senza glutine.


Terapia: la dieta senza glutine






La terapia della celiachia non è cambiata molto dal suo nascere, basandosi principalmente sull'eliminazione completa e duratura del glutine dalla dieta. I cereali che contengono glutine sono:
il frumentola segale e l'orzo  mentre l'avena, secondo studi consolidati  dati scientifici, appare innocua. Fonti di carboidrati sicuri per il celiaco sono quindi il riso,il mais,le patate,la quinoa,il grano saraceno,il miglio, il sorgo ed i legumi
Da questi si ricavano le farine che sono la base per i prodotti 
senza glutine in commercio.


Celiachia: i vantaggi di vivere senza glutine












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