mercoledì 17 gennaio 2018


















DEFINIZIONE 




Anemia dovuta ad autoanticorpi diretti contro il FI e contro le
cellule della parete gastrica con conseguente ridotto assorbimento di vitamina B12. E' stata documentata una predisposizione genetica. Compare sempre dopo i 30 anni di età con sintomi 
anemia-dipendenti, tipica è:

- l'atrofia della mucosa orale

- linguale

- esofago-gastrica. 

Possono essere presenti lesioni neurologiche dei cordoni laterali e posteriori del midollo, responsabili di iperreflessia, cloni, 
Babinsky positiva e andatura paretico-spastica. 


ANALISI DI LABORATORIO


Anemia macrocitica con riduzione dei reticolociti, 
leuco-piastrinopenia. 

Aspirato midollare: megaloblastosi dei precursori eritroidi. Modesta iperbilirubinemia libera con livello sierico della B12 ridotta. 

Achilia gastrica istamino-resistente e anticorpi anti-fattore intrinseco nel siero e nel succo gastrico. 


DIAGNOSI DIFFERENZIALE



Anemia perniciosiforme e tutte le anemie macrocitiche. 


PROGNOSI

La somministrazione parenterale di vitamina B12 provoca un incremento dei reticolociti entro una settimana e la correzione dell'anemia entro 1-2 mesi. 


TERAPIA

Esistono diversi schemi. Uno dei più usati è il seguente: 

100 g µg di B12 /die per 7 gg per via parentale, poi mantenimento con 1000 µg ogni 30-90 giorni. In caso di lesioni neurologiche possono essere indicate dosi più elevate.





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Vitamina B12     









Anemia: sintomi e diagnosi








sabato 13 gennaio 2018









Il diabete è una malattia metabolica cronica caratterizzata da iperglicemia ovvero aumento del livello di glucosio (zucchero) 
nel sangue a causa di un deficit di insulina, l'ormone prodotto 
dalle cellule beta del pancreas che agisce regolando i livelli di glucosio nel sangue. Finalmente i pazienti diabetici grazie a  grandi novità non saranno più costretti a misurare costantemente il livello di zuccheri nel sangue. I nuovi microinfusori segnalano con un allarme acustico se la sua erogazione è eccessiva per le esigenze del paziente o se, viceversa, è insufficiente grazie a un semplice sistema di controllo esterno, che ha dimensioni e forme simili a quelle di un telefonino. Il paziente può variare la somministrazione di insulina secondo la necessità senza sottoporsi a fastidiose iniezioni per controllare costantemente il livello degli zuccheri nel sangue. Si tratta dei microinfusori. Questa novità è a disposizione di tutti i pazienti diabetici ma è soprattutto utile per i bambini, che tollerano male le punture. Inoltre, la facilità di impiego di questi nuovi strumenti consente di gestire la cura in famiglia, senza bisogno di ricorrere continuamente ai consigli all'intervento del medico. 




IL MICROINFUSORE





Il microinfusore è uno strumento composto da una centralina computerizzata, dalle dimensioni di un telefonino, cui sono collegati due tubicini. Il primo, applicato sotto la pelle, serve per controllare le variazioni del livello degli zuccheri nel corpo. Dopo la rilevazione, la centralina computerizzata calcola quanta insulina serve al paziente e provvede a somministrarla attraverso il secondo tubicino, anch'esso applicato sotto la pelle, assicurando così una terapia continua e regolare per il controllo della malattia.  




VANTAGGI



I vantaggi rispetto alla terapia tradizionale sono due:  il primo vantaggio è che grazie al microinfusore si può controllare costantemente il livello di zuccheri senza pungere continuamente il dito del paziente per ottenere la goccia di sangue necessaria per effettuare la verifica strumentale. 

Il secondo vantaggio consiste nel fatto che, grazie a questo strumento, le iniezioni di insulina diventano inutili. Infatti, molto spesso, i pazienti diabetici sono costretti a praticare 6 o anche più iniezione al giorno. Offre anche altri vantaggi. Un controllo migliore della somministrazione di insulina, infatti, i nuovi microinfusori segnalano con un allarme acustico se la sua erogazione è eccessiva per le esigenze del paziente o se, viceversa, è insufficiente, grazie a un semplice sistema di controllo esterno, che ha dimensioni e forma simile a quelli di un telefonino, il paziente può variare la somministrazione di insulina secondo le necessità.





COME VIENE APPLICATO





Il microinfusore è esterno al corpo del paziente, che  può comodamente tenere nella tasca dei pantaloni, in un portacellulare, sotto i vestiti con speciali fasce elastiche. Molte donne, addirittura, lo agganciano al reggiseno. I due tubicini  sono collegati al microinfusore, sono posizionati direttamente sotto la pelle, creando un varco con un normale ago da iniezione e questa è l'unica procedura invasiva richiesta che permette poi di evitare tutte le altre iniezioni quotidiane. I pazienti che hanno ricevuto il microinfusore non si accorgono neppure della presenza di questi tubicini. Infatti sono molto sottili e estremamente flessibili, e sono ancorati al corpo con uno speciale scotch che assicura una perfetta tenuta e una totale indipendenza di movimento. Il microinfusore è uno strumento semplice da portare e, anche per questo motivo è usato con ottimo successo anche dai bambini.





E' TOLLERATO DAI BAMBINI





Il microinfusore è resistente e così facile da usare che proprio i bambini ne traggono il maggiore beneficio. I bambini odiano le iniezioni e questo sistema permette di evitarle. La qualità di vita dei piccoli migliora anche perché, grazie ai sensori posti nel microinfusore, non serve più vegliarsi la notte per controllare il loro livello di glicemia poiché il sistema lavora anche nelle ore notturne adeguandosi ai bisogni del paziente. Inoltre il microinfusore è diventato uno strumento fondamentale per il controllo di uno dei maggiori pericoli per i pazienti diabetici. 


 

PREVIENE L'IPOGLICEMIA


L'ipoglicemia è un termine medico che indica uno stato patologico causato da un basso livello di zuccheri nel sangue. L'ipoglicemia è una delle più frequenti complicanze del trattamento farmacologico del diabete. Consiste in un rapido abbassamento dei livelli di glucosio nel sangue al di sotto della soglia di normalità e si manifesta con una serie di sintomi che vanno da: 

- palpitazioni 

- tremore 

- ansia 

- giramenti di testa 

- confusione  

- perdita di conoscenza



Una eccessiva somministrazione di insulina o una insufficiente alimentazione può rendere troppo scarsa la quantità di zuccheri (glucosio) nel sangue  e creare problemi. Gli adulti sono più capaci  dei bambini di riconoscere i primi sintomi provocati da questa situazione. I genitori di un bambino diabetico, invece, è possibile che debbano alzarsi fino a 3 volte ogni notte per controllare il livello degli zuccheri nel sangue del proprio figlio per evitare che la crisi di ipoglicemia avvenga nel sonno. I microinfusori prevengono questo problema perché sono dotati di sistemi di sicurezza che sospendono la somministrazione di insulina appena il livello degli zuccheri raggiunge valori minimi e riprendono il lavoro quando si innalzano. Questo è un vantaggio anche nel lungo periodo. La salute del paziente diabetico dipende da un controllo adeguato del problema; questi sistemi permettono di tenere sempre sotto controllo la situazione e quindi di ridurre al minimo il rischio di trascurare la malattia, e ridurre tutti gli effetti negativi a livello cardiocircolatorio a cui potrebbero andare incontro.






mercoledì 10 gennaio 2018










DEFINIZIONE DI ANEMIA





Per anemia si intende una riduzione della quantità totale di emoglobina circolante nel sangue periferico e all'interno degli eritrociti. La quantità totale di emoglobina si misura conoscendo la sua concentrazione nel sangue periferico e il volume totale ematico. La determinazione di quest'ultimo parametro richiederebbe l'impiego di una metodica lunga e complessa, per cui non è possibile utilizzare routinariamente la conoscenza del patrimonio emoglobinico totale per porre diagnosi generica di anemia. Per questo si è giunti alla convenzione di utilizzare semplicemente la concentrazione dell'emoglobina, assumendo che il volume totale ematico si mantenga costante. Questa situazione non si verifica in due condizioni: l'emorragia acuta e la gravidanza. Subito dopo una emorragia acuta, anche imponente, la concentrazione dell'emoglobina può non subire variazioni e può non essere la spia della condizione di anemia naturalmente presente. Nella donna in gravidanza c'è un aumento del volume totale plasmatico, che comporta una riduzione della concentrazione emoglobinica al di sotto dei limiti inferiori della norma senza che vi sia una riduzione del patrimonio emoglobinico totale e quindi anemia. Tenute presenti queste eccezioni, si deve porre diagnosi generica di anemia quando la concentrazione dell'emoglobina nel sangue periferico è inferiore a 12,0 g/dl nella donna e inferiore a 13,0 g/dl  nell'uomo. Il numero di globuli rossi non deve essere utilizzato né per porre diagnosi di anemia nè per valutarne la gravità. Infatti, se è vero che una riduzione del numero degli eritrociti al di sotto della norma (4.500.000/µl nell'uomo e 4.200.000/µl  nella donna) è sempre espressione di anemie,  non è vero che avere un numero di globuli rossi superiore non esclude una possibile anemia; esistono infatti, e sono frequenti anemie con numero di globuli rossi normale o anche aumentato (anemia sideropenica e talassemia eterozigote). Nell'ambito delle anemie distinguiamo in base al livello emoglobinico:

- anemia lieve Hb superiore a 10 g/dl; 

- anemia moderata Hb tra 8 e10 g/dl; 

- anemia severa Hb inferiore a 8 g/dl.






SINTOMI E SEGNI CLINICI





I sintomi e i segni clinici del paziente con anemia dipendono dalla riduzione della concentrazione emoglobinica e dal meccanismo patogenetico che  è alla base dell' anemia. La riduzione della concentrazione dell'emoglobina è responsabile del pallore della cute e delle mucose e si traduce in una riduzione della capacità di trasporto di O2 nel sangue e in una conseguente ipossia tessutale, che è  alla base dei sintomi che il paziente ha in quanto anemico. 
Si possono definire questi sintomi "sintomi generali" perché comuni a tutte le anemie. La presenza e l'entità di questi sintomi dipendono dal grado di anemia e dal tempo in cui questa si è sviluppata. Una anemia ad inizio insidioso con lenta e progressiva riduzione del livello emoglobinico permette infatti all'individuo, che abbia un sistema cardiocircolatorio e respiratorio integri, di adattarsi fino a concentrazione di emoglobina pari a 7-8 g/dl (a volte anche inferiori )  senza presentare una sintomatologia apprezzabile. Accade così che gli unici disturbi presentati da pazienti con gravi anemie croniche (anemia sideropenica, anemia refrattaria, anemia emolitica cronica, ecc..) siano: 

- una moderata astenia; 

- esauribilità fisica; 

- dispnea da sforzo; 

- tachicardia;

- riduzione delle capacità di concentrazione e della memoria. 

La preesistenza di condizioni patologiche che riducono la riserva funzionale cardiaca e respiratoria determinerà la comparsa della sintomatologia anche in anemia di grado moderato. Inoltre nelle persone anziane, la riduzione della concentrazione emoglobinica associata a ridotta portata circolatoria distrettuale può far emergere a livello clinico quadri di: 

- insufficienza coronarica; 

- insufficienza arteriosa degli arti inferiori; 

- disturbi ipossiemici cerebrali

La sintomatologia soggettiva e l'obiettività sono più eclatanti quando la riduzione del livello emoglobinico si instaura acutamente. Nell' anemia acuta infatti viene meno la possibilità di adattamento dell'organismo, e in particolare del sistema cardiovascolare alla nuova condizione, anche per riduzioni relativamente modeste della concentrazione emoglobinica. 
Così il paziente che ha in atto una crisi emolitica, 
o il paziente con anemia aplastica acuta, riferiranno al medico una transizione rapida da una condizione di completo relativo benessere a una condizione caratterizzata da: 

- astenia intensa; 

- dispnea al minimo sforzo; 

- cardiopalmo

- cefalea pulsante; 

-incapacità di applicarsi a qualsiasi attività sia fisica che intellettuale; 

- vertigine

- lipotimie, etc.. 

I segni clinici dell' anemia acuta saranno quelli di un apparato cardiocircolatorio ipercinetico: 

- tachicardia; 

- aumento della pressione sistolica; 

- riduzione della pressione diastolica. 

La valutazione dei sintomi e segni clinici generali permette quindi una prima fondamentale distinzione fra anemie acute e croniche.



Vitamina B12





domenica 7 gennaio 2018










La vitamina B12 cobalamina è una molecola complessa il cui nucleo centrale è costituito da un anello cirillico, con un atomo centrale di cobalto. L'anello corrinico, come le porfirine, è composto da 4 unità pirroliche. La cobalamina in natura è 
sintetizzata e utilizzata da alcuni microrganismi (batteri, miceti). Gli animali erbivori se la procurano con l'ingestione di vegetali contaminati dai suddetti microrganismi e la vitamina viene poi utilizzata a livello dei tessuti muscolari e parenchimali, i quali costituiscono la principale forma di approvvigionamento per i carnivori. Per l'organismo umano, che non è in grado di sintetizzare la vitamina, la principale sorgente dietetica di cobalamina è rappresentata dalle proteine animali (carne, pesce, molluschi, latte e latticini, tuorlo d'uovo), anche se modeste quantità di B12 possono essere ingerite da vegetali contaminati da microrganismi. La vitamina B12 è presente negli alimenti principalmente sotto forma di 5'-deossiadenosilcobalamina e di metilcobalamina. Il fabbisogno bisogno minimo giornaliero di vitamina B12 da parte dell'organismo umano ammonta circa 2,5 µg normalmente forniti da una dieta adeguata. L'uomo è capace di immagazzinare una notevole quantità della vitamina (2-5 mg di cui circa la metà nel fegato), per cui, anche in carenza di introduzione o assorbimento di B12 occorrono alcuni anni prima di arrivare a una deplezione dei depositi.
La vitamina B12 è metabolicamente attiva rispettivamente sotto forma di metilcobalamina e di adenosilcobalamina La 
meticolbalamina catalizza la conversione dell' omocisteina in metionina. Se la vitamina è carente e, di conseguenza, la reazione è bloccata, si accumula N5-metiltetraidrofolato che non puo' essere demetilato a tetraidrofolato. Quest'ultima reazione è fondamentale perché i folati vengano trattenuti all'interno delle cellule:s e l'acido 
N5-metiltetraidrofolico non viene demetilato, non può essere trasformato in poliglutammato forma di deposito intracellulare della vitamina ed esce dalle cellule, con conseguente carenza tessutale della vitamina. La carenza di vitamina B12 porta dunque ad un alterazione secondaria del metabolismo dei folati, con conseguente difetto di sintesi di purine e dTMP, quindi di DNA.


 


ANEMIA MEGALOBLASTICA DA CARENZA DI VITAMINA B12


Fra le cause di carenza di vitamina B12 merita particolare menzione quella della soppressione immunomediata del fattore intrinseco (anemia perniciosa). L'anemia perniciosa è una malattia con una documentata predisposizione genetica che colpisce prevalentemente l'adulto anziano (l'età media di insorgenza è di circa 60 anni, anche se esiste una rara forma giovanile). Questa condizione si associa spesso ad altre malattie autoimmuni:

. malattia di Graves 


. tiroide di Hashimoto 


. malattia di Addison


. i
poparatiroidismo 

. vitiligo





Nel 90% dei pazienti si ritrovano autoanticorpi anti-cellule parietali e nel 60% autoanticorpi anti-fattore intrinseco: solo questi ultimi sono specifici dell' anemia perniciosa. A livello istologico è presente un' infiltrazione linfoplasmacellulare della mucosa gastrica, con atrofia della medesima e atipie cellulari. L'anemia perniciosa rende ragione però solo del 15-20% dei casi di carenza di  cobalamina, mentre nell'anziano la causa più frequente 60-70% è costituita da una incapacità di utilizzare la vitamina legata alle proteine alimentari. Questa condizione si associa ad atrofia gastrica e acloridria, la cui patogenesi non è chiara, anche se è stato ipotizzato un ruolo di alcuni microorganismi (Helicobacter pylori, anaerobi.)






SINTOMI






 Il paziente con anemia da carenza di vitamina B12 lamenta i sintomi dell'anemia cronica e sul piano obiettivo presenta un colorito bianco-giallastro insieme. Le condizioni di nutrizione sono soddisfacenti; anzi talora una succulenza di tessuti conferisce un aspetto pseudoflorido. A livello del tratto gastrointestinale tipica è la glossite di Hunter: bruciore e parestesie linguali associati a ipotrofia, con scomparsa delle papille e aftosi recidivante. Si possono riscontrare diarrea e malassorbimento, causati 
dall' alterazione delle cellule epiteliali intestinali. Possono essere presenti una moderata  epatosplenomegalia e una febbricola. 
Le lesioni neurologiche, che possono anche precedere la comparsa dell'anemia e che non sempre regrediscono completamente anche a seguito della terapia sostitutiva, interessano le fibre nervose periferiche, i cordoni laterali e posteriori del midollo spinale. Si verifica una demielinizzazione, seguita da degenerazione assonale e nei casi più gravi da morte dei neuroni​.




DIAGNOSI




La diagnosi di carenza di vitamina B12 si pone sulla base del quadro clinico ed ematologico e viene confermata dalla riduzione della concentrazione sierica di vitamina B12. A questo punto è fondamentale individuare la causa che ha portato il deficit della vitamina, mediante un accurato esame clinico e le opportune indagini strumentali. Il test di Schilling che viene eseguita mediante somministrazione di vitamina B12, marcata con cobalto radioattivo e legato o meno a fattore intrinseco, permette di appurare se vi è un difettoso assorbimento della vitamina e se tale difetto viene corretto dalla contemporanea somministrazione di fattore intrinseco. In caso di anemia perniciosa, documentata dalla presenza di autoanticorpi anticellule parietali e antifattore intrinseco, è utile eseguire una gastroscopia, la quale documenta una gastrite atrofica e non secerne acidi cloridrico e con il tipico quadro istopatologico di infiltrazione della mucosa da parte di linfociti e plasmacellule .


TERAPIA


La terapia della carenza di B12 è fondamentalmente sostitutiva, associata a specifici provvedimenti, a seconda della causa che l'ha provocata. La vitamina B12 deve essere somministrata per via parentale, sotto forma di cianocobalamina. Esistono diversi sistemi di somministrazione. Di solito la posologia iniziale è elevata: almeno 100 µg/die per i primi 7 giorni, e comunque almeno 2000 µg nelle prime 6 settimane. Già dopo 4-7 giorni si osserva un marcato incremento del reticolociti e dopo la prima settimana di trattamento l'emoglobina inizia a salire, raggiungendo valori normali entro 1-2 mesi. Anche la sintomatologia neurologica  regredisce, a meno che non si siano verificati danni irreversibili.




Gli alimenti ricchi di vitamina B12  sono soprattutto di origine animale. Di seguito indicate alcune fonti di vitamina B12.


. frutti di mare

. fegato e frattaglie 


. cereali fortificati con vitamina B12


. merluzzo

. tonno  


. sardine 


. sgombro 


. triglia 


. trota 


. maiale 


. coniglio 


. bovino 


. uova 


. formaggi stagionati come parmigiano, provolone. groviera 


. yogurt 


. latte 


. mozzarella






sabato 16 dicembre 2017








Il DSM-IV usa il termine oppioide per comprendere:

Oppiacei: qualsiasi preparazione che derivi dall'oppio sia naturale che semisintetica: morfina, eroina (diacetil-morfina), codeina 
(3-metossimorfina) e l'idromorfone.

Oppioidi: cioè narcotici sintetici che hanno la stessa azione degli oppiacei, ma che non derivano dall' oppio. Esempi sono: metadone, meperidina, pentazocina, propossifene. Tutte queste sostanze svolgono funzione di agonisti sui determinati recettori. Oggi di recettori ne conosciamo di diversi e sono state sintetizzate diverse sostanze che possono comportarsi in maniera diversa. Una prima classificazione è quella che si basa sull' attività recettoriale: 



AGONISTI PIENI: morfina, eroina, meperidina, fentanil, 
ramientanil. 

AGONISTI-ANTAGONISTI: sono agonisti di alcuni recettori e antagonisti di altri. 
Esempi sono: pentazocina. 


AGONISTI PARZIALI: buprenorfina, codeina e loperamide.

 ANTAGONISTI: naloxone, naltrexone.  




EFFETTI DEGLI OPPIOIDI E CONSEGUENZIALI USI CLLINICI 





Sul SNC:  gli oppioidi hanno effetto euforico-depressivo 
(a differenza degli psicostimolanti che invece hanno effetto eccitatorio)

ANALGESIA:  la morfina è l'oppioide con migliore effetto analgesico.  E' efficace nella maggior parte dei tipi di dolore tranne quello di tipo neuropatico ( sindrome da arto fantasma, nevralgia del trigemino). Agisce sia sulla componente sensoriale, ma soprattutto sulla componente affettiva del dolore, probabilmente perché agisce anche a livello sovra-spinale e mesolimbico. 

EUFORIA: il soggetto ha un senso di felicità e benessere che può migliorare anche l'effetto analgesico di questi farmaci. La sensazione che si prova è quella di un orgasmo addominale

DEPRESSIONE RESPIRATORIA: riducono la sensibilità del centro respiratorio alla pCO2 non coinvolgendo i centri cardiovascolari e respiratori (a differenza degli anestetici), questa depressione è meglio tollerata di una corrispondente depressione respiratoria indotta da barbiturici o altri anestetici.



DEPRESSIONE DI RIFLESSO DELLA TOSSE: non è correlato alla potenza analgesica, infatti la codeina che ha scarso potere analgesico è più antitussigena della morfina. 

NAUSEA E VOMITO:  la morfina agisce sulla zona grigia e 
comporta nausea e vomito nel 40% dei soggetti alla prima manifestazione. Generalmente con il tempo si sviluppa tolleranza 
a tale effetto. 

MIOSI: è dovuta al fatto che nel nucleo oculomotore ci sono recettori per gli oppioidi. La miosi degli oppiacei però non sarà  presente se la pressione respiratoria ha provocato importante ipossia. 

GASTROINTESTINALE: umenta il tono degli sfinteri e riduce la motilità, quindi se un soggetto presenta diarrea si può usare la loperamide (Imodium) che tra l'altro non essendo liposolubile non passa la barriera emato-encefalica e quindi non determina effetti a livello del SNC. Non va usata la morfina o gli oppioidi in genere per trattare il dolore di una colica biliare o renale o della pancreatite perché incrementando il tono degli sfinteri non si fa che peggiorare la situazione. 




TOSSICODIPENDENZA DA OPPIOIDI 




DIPENDENZA PSICHICA: sostanze con breve durata d'azione tendono a determinare sindromi da astinenza intense e di breve durata (per l'eroina inizia entro 6 ore dall'ultima dose e continua per 5-6 giorni circa), mentre sostanze a lunga durata d'azione danno sindromi da astinenza più lunghe ma più blande (per il metadone inizia entro tre giorni dall'ultima dose e finisce in 15 giorni). Sintomi dovuti a un rebound degli effetti degli oppioidi: 

. dolori spontanei e intensi;

. crampi muscolari; 

. addominali; 

. dolori ossei; 

. rinorrea; 

. irrequietezza

. sensazione di freddo accompagnata da piloerezione (caratteristica la pelle d'oca in questi soggetti); 

midriasi etc.. 

 La sindrome da astinenza da oppioidi non necessita di trattamento mentre sarà importante trattare la tossicodipendenza. L'unica eccezione è rappresentata dalla donna in gravidanza in cui la sindrome da astinenza è potenzialmente fatale per il feto, quindi  durante la gravidanza di una tossicodipendente bisogna garantire costanti livelli di oppioidi in circolo attraverso il metadone, che verrà somministrato al bambino anche dopo la nascita con concentrazioni sempre decrescenti. 





TERAPIA PER LA TOSSICODIPENDENZA




La tossicodipendenza  da oppioidi è spesso una terapia a tappe. Inizialmente si sostituisce l'eroina con un oppioide a maggiore emivita, somministrazione per via orale (in modo da togliere la siringa al tossicodipendente che è una delle cose su cui bisogna agire perché si può contrarre l' AIDS), che indurrà esso stesso dipendenza, ma sicuramente una dipendenza più gestibile così che il soggetto potrà riprendere una vita sociale e tornare al lavoro. 
Per questo scopo si può usare il metadone che ha una durata d'azione superiore alle  24 ore per cui basta una somministrazione al giorno per assicurare le opportune concentrazioni ematiche. Al posto del metadone si sta utilizzando il LAMM ( l'Alfa acetil-metadone ) che ha un'emivita ancora maggiore  per cui bastano 3 amministrazione a settimana. Durante questo trattamento si usa pure la clonidina per ridurre l'instaurarsi di una forte dipendenza al metadone o al LAMM.  Si potrebbe passare a un agonista parziale  come la buprenorfina ed infine ha un' antagonista come Naltrexone. Gli antagonisti a differenza degli agonisti non necessitano di effetti narcotici e non causano dipendenza, questo è un vantaggio ma anche un limite per il paziente non è motivato ad assumere l'antagonista.








TRATTAMENTO



L'overdose da oppioidi è un'importante emergenza medica e il soggetto può morire per una depressione respiratoria importante.
Di fronte a un soggetto in probabile overdose da oppioidi bisogna fare un antagonista endovena come il naloxone.  Il paziente in genere prende coscienza ma dato  che il naloxone ha breve durata d'azione bisogna ripetere la dose 4-5 volte durante la prima ora oppure il paziente con ricadere in uno stato comatoso entro 4-5 ore.








mercoledì 13 dicembre 2017












L'anfetamina insieme alla tiramina e all' efedrina, è un simpaticomimetico ad azione indiretta. Stimola il SNC. 
Agisce: promuovendo il rilascio di monoamine (soprattutto dopamina e noradrenalina) dalle terminazioni nervose del cervello, inibendo la ricaptazione e inibendo sebbene debolmente le MAO. 

In acuto: provoca euforia ed eccitazione; in seguito a somministrazione e.v.  può essere così intensa che  viene definita "orgasmica"

Gli effetti sono:

. sprezzo del pericolo; 

. sensazione di superiorità; 

. iperattività e loquacità;  

. aumento del desiderio sessuale;

. riduzione della fatica e della fame.




Effetti simpaticomimetici periferici: 

aumento della pressione arteriosa e l'inibizione della motilità gastrointestinale.

Complessivamente si ha  un aumento delle prestazioni.






TOLLERANZA E DIPENDENZA


L'effetto stimolatorio dura poche ore ed è seguito da depressione e ansia. La tolleranza agli effetti stimolatori si sviluppa rapidamente sebbene gli effetti simpaticomimetici periferici possono persistere. 
I soggetti che ne fanno uso, tendono ad aumentare le dosi per ottenere gli stessi livelli di euforia ma aumentando le dosi e assumendola per giorni consecutivi può insorgere una psicosi da anfetamina: il soggetto presenta un comportamento stereotipato 
(es. pulire le scarpe) e psicotico che assomiglia ad un attacco acuto di schizofrenia con allucinazioni  accompagnato da sintomi di paranoia  e comportamento aggressivo. L'uso cronico per via e.v inoltre può indurre anche l'arterite necrotizzante in numerose arterie di piccolo e medio calibro e portare anche ad emorragie cerebrali fatali o insufficienza renale. Il sovradosaggio di anfetamine sono raramente fatali. Dopo giorni di somministrazione dell'anfetamina, segue un periodo di sonno profondo e al risveglio il paziente si sente ansioso, depresso (a volte con istinti suicidi) ed affamato. Questi effetti ritardati possono essere risultato della deplezione delle normali riserve di noradrenalina e dopamina. 

DIPENDENZA



Non si verifica una vera e propria sindrome da astinenza fisica come avviene  per esempio per gli oppiacei. La dipendenza da anfetamine sembra essere una conseguenza dello spiacevole effetto ritardato e del ricordo insistente dello stato di euforia che porta il desiderio di un'altra dose (forte dipendenza psicologica). 
Si stima che solo il 5% degli utilizzatori progredisca fino ad una dipendenza totale. 


USO CLINICO

Le anfetamine possono essere utili nel trattamento della narcolessia e anche paradossalmente nel controllo dei bambini ipercinetici. Non sono più usate nella soppressione dell'appetito a causa del rischio di ipertensione polmonare.

















La cocaina si ricava dalle foglie di un arbusto sudamericano la coca. I conquistatori europei osservavano gli indigeni mangiare tali foglie per ridurre i sintomi della fatica durante i lavori pesanti ed inoltre le cospargevano sulle ferite. Freud la sperimentò ampiamente sui suoi pazienti (affermava che rafforzava lo spirito umano debole) e il suo collega oculista Koller ne scoprì le proprietà anestetiche locali.






ASPETTI FARMACOCINETICI


La durata d'azione della cocaina è di circa 30', molto meno delle anfetamine. L'assorbimento è in genere rapido per ogni via di somministrazione. La somministrazione e.v. (endovenosa) produce un' euforia intensa ed immediata, mentre l'inalazione nasale produce sensazioni meno forti e tende a causare atrofia e necrosi della mucosa nasale e del setto. Se fumata, l'effetto è intenso e rapido simile alla somministrazione e.v.



MECCANISMO D'AZIONE





La cocaina agisce inibendo la captazione delle catecolamine (noradrenalina e specialmente la dopamina) dalle terminazioni nervose. Gli effetti comportamentali della cocaina sono molto simili a quelli dell' anfetamina, sebbene gli effetti simil-psicotici siano più rari. In caso di dosaggi eccessivi può subentrare un vero e proprio stato paranoico simil-schizofrenico: le allucinazioni sono molto particolari, ad esempio la sensazione che la pelle venga invasa dagli insetti e nel tentativo di liberarsene si possono provocare caratteristiche escoriazioni. In linea di massima la cocaina determina:

eccitazione ed euforia; 

riduce la sensazione di fatica e della fame; 

aumenta l'attività motoria; 

In periferia l'azione simpaticomimetica si traduce in: 

tachicardia; 

vasocostrizione importante anche a livello coronarico; 

aumento della pressione arteriosa. 

Questa è una componente molto pericolosa della cocaina e rende il soggetto a rischio di infarto, aritmie, dissezione aortica, ictus ed emorragia.









RISCHI IN ACUTO

Overdose: con dosaggi eccessivi si può avere depressione  vasomotoria e respiratoria. La morte per overdose viene rapidamente: le vittime giungono all' exitus entro pochi minuti per aritmia, paralisi respiratoria o crisi convulsive. Il miglior trattamento è la somministrazione endovenosa di diazepam, Ca antagonisti e propanololo. 

Postumi dell'utilizzo: l'uso protratto porta ad uno stato di esaurimento fisico totale,  al quale contribuisce la mancanza di sonno e di cibo. 

Rischi dovuti all'uso cronico: scompenso cardiaco cronico. 
La cocaina usata durante la gravidanza compromette lo sviluppo fetale e può determinare malformazioni nel feto. In particolar modo le dimensioni del cervello sono significativamente ridotte. 

Dipendenza: analogamente alle anfetamine la cocaina non possiede una chiara sindrome da dipendenza fisica ma la dipendenza psicologica è marcata. Il soggetto aumenta in maniera scalare la dose e il quadro di dipendenza evolve da uso occasionale a frenesia compulsiva ed è identico a quello osservato per le anfetamine. Il paziente può arrivare a consumare anche 4 grammi di cocaina in un giorno.

Controlli: un metabolita della cocaina si deposita nei capelli e l'analisi del suo contenuto, distribuito lungo la lunghezza del capello permette di monitorare il quadro temporale del consumo di cocaina. 

Usi clinici: saltuariamente la cocaina viene usata come anestetico locale topico, soprattutto in oftalmologia ed interventi chirurgici minori del naso e della gola.





martedì 5 dicembre 2017






Si calcola che al termine di questa stagione invernale, i cosiddetti virus parainfluenzale, quelli respiratori, costringeranno a letto dai 12 ai 15 milioni di italiani. Un numero elevatissimo,  considerando che quest'anno la stagione influenzale è di intensità media. Per evitare che il contagio si espanda ancora di più sono importanti alcune buone regole di prevenzione, a cominciare dal vaccino antinfluenzale. 






Si fa ancora in tempo a sottoporsi al vaccino antinfluenzale? 



La protezione dall'influenza comincia un paio di settimane dopo l'iniezione del vaccino e si mantiene costante all'incirca per 6 mesi. Quindi, considerando la situazione climatica dell'italia, il periodo maggiormente indicato arriva fino alla fine di dicembre, in modo da essere protetti nel periodo più freddo dell'inverno che, di solito, finisce ai primi di marzo.




Quale importanza ha il vaccino nella prevenzione dell'influenza? 





Il vaccino è una fondamentale opportunità e, in alcuni casi, è un salvavita per i pazienti a rischio, in particolare per i bambini, per le persone di età e per tutti i pazienti immunodepressi o con malattie croniche, di qualsiasi età. Ma è anche, per tutti, un'opportunità per ridurre l'assenteismo nell'ambito scolastico e in quello lavorativo e il rischio di contagiare le persone fragili della propria famiglia.





Quali sono le malattie croniche che rischiano di aggravarsi in caso di influenza? 




Chi rischia di più è il paziente con malattie respiratorie. 
Negli asmatici l' infezione influenzale può determinare un peggioramento dell'infiammazione e, di conseguenza, può scatenare attacchi asmatici e peggiorare i sintomi, oltre a rendere il paziente più esposto a complicanze quali la broncopolmonite. Un'altra malattia dell'apparato respiratorio in cui la vaccinazione è fortemente raccomandata è la broncopneumopatia cronica ostruttiva, in cui il paziente può andare incontro a ripetute riacutizzazioni. Alcuni studi scientifici hanno dimostrato come l'influenza si associa a un incremento degli attacchi cardiaci.  Nei pazienti diabetici l'infezione influenzale peggiora il controllo della glicemia, con maggiore rischio di dare luogo a uno scompenso glicemico.







I vaccini in circolazione quest'anno da quale virus proteggono? 



In passato c'era soltanto un tipo di virus in circolazione. Da diversi anni, invece, ve ne sono molti e anche  tante varianti. Per questo è importante prevenire il più alto numero possibile. Quest'anno oltre ai vaccini trivalenti, in grado di contrastare la malattia determinata da tre tipi di virus, sono maggiormente disponibili vaccini quadrivalenti, in grado di garantire una maggiore copertura. Nei quadrivalenti è presente il nuovo virus di tipo A H1N1 Michigan, quello di tipo A H3N2 Hong kong, quello di tipo B Brisbane della cosiddetta famiglia Victoria, e quello di tipo B Phuket, che appartiene alla famiglia di Yamagata. Ma esistono  anche i vaccini trivalenti potenziati con particolari audiuvanti. Essi sono consigliati alle persone d'età e ai pazienti più a rischio perché danno una risposta maggiore.


E' il medico di famiglia a scegliere il tipo di vaccino migliore per il paziente? 


Per i vaccini somministrati gratuitamente dal Servizio Sanitario Nazionale è ogni regione  e il medico di famiglia a fornire indicazioni alla ASL e All'ufficio di Igiene sui luoghi dove è possibile farsi vaccinare e tutte le persone che non sono considerate a rischio è che vogliono,comunque,vaccinarsi lo acquistano in farmacia e dunque possono sceglierlo con l'aiuto del proprio medico oppure del farmacista.


Fare il vaccino contro l'influenza è  ormai diventato una consuetudine per gli italiani oppure c'è diffidenza perché ritenuto pericoloso? 


Secondo un'indagine di Assosalute, l'Associazione nazionale farmaci di automedicazione, su un campione di circa 1000 persone, soltanto il 14% della popolazione ricorre tutti gli anni al vaccino, di cui il 47,2% sono ultrasessantacinquenni. Un numero ben lontano dal 75% di copertura vaccinale raccomandata dall'organizzazione Mondiale della Sanità. Questo non dipende dalla diffidenza nei confronti dei vaccini registrata nell'ultimo anno, tanto che meno del 5% lo ritiene pericoloso. I motivi sono altri: per esempio, il 34,1% dice di ammalarsi raramente e il 30,7% dichiara di non avere mai pensato a questa vaccinazione.



In realtà tutti possono vaccinarsi? 



Possono farlo tutte le persone con esclusione di chi ha avuto una reazione allergica seria a una componente del vaccino;  chi ha l'influenza in corso perché conviene attendere la guarigione; 
chi ha manifestato una malattia neurologica chiamata sindrome di Guillain-Barré entro 6 settimane da una precedente vaccinazione; donne durante il primo trimestre di gravidanza.





Da quale età è consigliata la 
vaccinazione ?


Da sei mesi, ma soltanto perché mancano studi clinici che dimostrano l'innocuità del vaccino in età inferiore. Nei bambini fino ai 9 mesi è opportuna una seconda dose di richiamo, mentre per tutta la restante popolazione una unica dose di vaccino garantisce un'adeguata immunizzazione. 



Quanto costano i vaccini antinfluenzali? 



Il prezzo è di circa €10 euro e dipende se è trivalente o quadrivalente. Tuttavia si ricorda che vi sono alcune persone e alcune categorie professionali che hanno diritto gratuitamente dalle Asl.




Chi si può fare vaccinare gratuitamente?



Tutte le persone che hanno più di 65 anni, quelle considerate a rischio, indipendentemente dall'età, perché hanno, per esempio, malattie croniche cardiache, respiratorie e renali, e anche chi svolge un'attività professionale che porta a contatto con la collettività come l'infermiera, i vigili del fuoco, le forze dell'ordine ; anche le donne al secondo e terzo trimestre di gravidanza.




Perché alcune persone che si sono sottoposti al vaccino si ammalano lo stesso? 



Perché i virus si trasformano durante la stagione influenzale dunque possono non essere "coperti" dalla protezione del vaccino. Però, nel caso di contagio, il vaccino attenua i sintomi, che si possono curare con i farmaci di automedicazione. Proprio perché ci si può ammalare lo stesso d'influenza si suggerisce di rispettare anche alcune regole per prevenire la malattia. 



Oltre al vaccino, come si può prevenire l'influenza?




Si raccomanda di stare attenti agli sbalzi di temperatura e dunque di coprirsi bene ogni volta che si esce all'aperto, e viceversa, di scoprirsi un po' quando si sta in  luoghi molto caldi. Inoltre il virus si trasmette per via aerea, attraverso le gocce di saliva di chi tossisce o starnutisce e il contatto con le mani contaminate dalle secrezioni respiratorie. Per questa ragione si consiglia non soltanto di evitare luoghi affollati, ma anche di prestare attenzione all'igiene personale. Prima di tutto coprendo bocca e naso quando si starnutisce o si tossisce poi lavandosi bene a lungo le mani con l'acqua e il sapone in molti momenti della giornata, per esempio prima di cucinare o dopo essere scesi dall'autobus. Sono precauzioni che consentono di ridurre la diffusione del virus influenzale oltre che di molte forme gastroenteriche a trasmissione alimentare.

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