mercoledì 13 dicembre 2017












L'anfetamina insieme alla tiramina e all' efedrina, è un simpaticomimetico ad azione indiretta. Stimola il SNC. 
Agisce: promuovendo il rilascio di monoamine (soprattutto dopamina e noradrenalina) dalle terminazioni nervose del cervello, inibendo la ricaptazione e inibendo sebbene debolmente le MAO. 

In acuto: provoca euforia ed eccitazione; in seguito a somministrazione e.v.  può essere così intensa che  viene definita "orgasmica"

Gli effetti sono:

. sprezzo del pericolo; 

. sensazione di superiorità; 

. iperattività e loquacità;  

. aumento del desiderio sessuale;

. riduzione della fatica e della fame.




Effetti simpaticomimetici periferici: 

aumento della pressione arteriosa e l'inibizione della motilità gastrointestinale.

Complessivamente si ha  un aumento delle prestazioni.






TOLLERANZA E DIPENDENZA


L'effetto stimolatorio dura poche ore ed è seguito da depressione e ansia. La tolleranza agli effetti stimolatori si sviluppa rapidamente sebbene gli effetti simpaticomimetici periferici possono persistere. 
I soggetti che ne fanno uso, tendono ad aumentare le dosi per ottenere gli stessi livelli di euforia ma aumentando le dosi e assumendola per giorni consecutivi può insorgere una psicosi da anfetamina: il soggetto presenta un comportamento stereotipato 
(es. pulire le scarpe) e psicotico che assomiglia ad un attacco acuto di schizofrenia con allucinazioni  accompagnato da sintomi di paranoia  e comportamento aggressivo. L'uso cronico per via e.v inoltre può indurre anche l'arterite necrotizzante in numerose arterie di piccolo e medio calibro e portare anche ad emorragie cerebrali fatali o insufficienza renale. Il sovradosaggio di anfetamine sono raramente fatali. Dopo giorni di somministrazione dell'anfetamina, segue un periodo di sonno profondo e al risveglio il paziente si sente ansioso, depresso (a volte con istinti suicidi) ed affamato. Questi effetti ritardati possono essere risultato della deplezione delle normali riserve di noradrenalina e dopamina. 

DIPENDENZA



Non si verifica una vera e propria sindrome da astinenza fisica come avviene  per esempio per gli oppiacei. La dipendenza da anfetamine sembra essere una conseguenza dello spiacevole effetto ritardato e del ricordo insistente dello stato di euforia che porta il desiderio di un'altra dose (forte dipendenza psicologica). 
Si stima che solo il 5% degli utilizzatori progredisca fino ad una dipendenza totale. 


USO CLINICO

Le anfetamine possono essere utili nel trattamento della narcolessia e anche paradossalmente nel controllo dei bambini ipercinetici. Non sono più usate nella soppressione dell'appetito a causa del rischio di ipertensione polmonare.

















La cocaina si ricava dalle foglie di un arbusto sudamericano la coca. I conquistatori europei osservavano gli indigeni mangiare tali foglie per ridurre i sintomi della fatica durante i lavori pesanti ed inoltre le cospargevano sulle ferite. Freud la sperimentò ampiamente sui suoi pazienti (affermava che rafforzava lo spirito umano debole) e il suo collega oculista Koller ne scoprì le proprietà anestetiche locali.






ASPETTI FARMACOCINETICI


La durata d'azione della cocaina è di circa 30', molto meno delle anfetamine. L'assorbimento è in genere rapido per ogni via di somministrazione. La somministrazione e.v. (endovenosa) produce un' euforia intensa ed immediata, mentre l'inalazione nasale produce sensazioni meno forti e tende a causare atrofia e necrosi della mucosa nasale e del setto. Se fumata, l'effetto è intenso e rapido simile alla somministrazione e.v.



MECCANISMO D'AZIONE





La cocaina agisce inibendo la captazione delle catecolamine (noradrenalina e specialmente la dopamina) dalle terminazioni nervose. Gli effetti comportamentali della cocaina sono molto simili a quelli dell' anfetamina, sebbene gli effetti simil-psicotici siano più rari. In caso di dosaggi eccessivi può subentrare un vero e proprio stato paranoico simil-schizofrenico: le allucinazioni sono molto particolari, ad esempio la sensazione che la pelle venga invasa dagli insetti e nel tentativo di liberarsene si possono provocare caratteristiche escoriazioni. In linea di massima la cocaina determina:

eccitazione ed euforia; 

riduce la sensazione di fatica e della fame; 

aumenta l'attività motoria; 

In periferia l'azione simpaticomimetica si traduce in: 

tachicardia; 

vasocostrizione importante anche a livello coronarico; 

aumento della pressione arteriosa. 

Questa è una componente molto pericolosa della cocaina e rende il soggetto a rischio di infarto, aritmie, dissezione aortica, ictus ed emorragia.









RISCHI IN ACUTO

Overdose: con dosaggi eccessivi si può avere depressione  vasomotoria e respiratoria. La morte per overdose viene rapidamente: le vittime giungono all' exitus entro pochi minuti per aritmia, paralisi respiratoria o crisi convulsive. Il miglior trattamento è la somministrazione endovenosa di diazepam, Ca antagonisti e propanololo. 

Postumi dell'utilizzo: l'uso protratto porta ad uno stato di esaurimento fisico totale,  al quale contribuisce la mancanza di sonno e di cibo. 

Rischi dovuti all'uso cronico: scompenso cardiaco cronico. 
La cocaina usata durante la gravidanza compromette lo sviluppo fetale e può determinare malformazioni nel feto. In particolar modo le dimensioni del cervello sono significativamente ridotte. 

Dipendenza: analogamente alle anfetamine la cocaina non possiede una chiara sindrome da dipendenza fisica ma la dipendenza psicologica è marcata. Il soggetto aumenta in maniera scalare la dose e il quadro di dipendenza evolve da uso occasionale a frenesia compulsiva ed è identico a quello osservato per le anfetamine. Il paziente può arrivare a consumare anche 4 grammi di cocaina in un giorno.

Controlli: un metabolita della cocaina si deposita nei capelli e l'analisi del suo contenuto, distribuito lungo la lunghezza del capello permette di monitorare il quadro temporale del consumo di cocaina. 

Usi clinici: saltuariamente la cocaina viene usata come anestetico locale topico, soprattutto in oftalmologia ed interventi chirurgici minori del naso e della gola.





martedì 5 dicembre 2017






Si calcola che al termine di questa stagione invernale, i cosiddetti virus parainfluenzale, quelli respiratori, costringeranno a letto dai 12 ai 15 milioni di italiani. Un numero elevatissimo,  considerando che quest'anno la stagione influenzale è di intensità media. Per evitare che il contagio si espanda ancora di più sono importanti alcune buone regole di prevenzione, a cominciare dal vaccino antinfluenzale. 






Si fa ancora in tempo a sottoporsi al vaccino antinfluenzale? 



La protezione dall'influenza comincia un paio di settimane dopo l'iniezione del vaccino e si mantiene costante all'incirca per 6 mesi. Quindi, considerando la situazione climatica dell'italia, il periodo maggiormente indicato arriva fino alla fine di dicembre, in modo da essere protetti nel periodo più freddo dell'inverno che, di solito, finisce ai primi di marzo.




Quale importanza ha il vaccino nella prevenzione dell'influenza? 





Il vaccino è una fondamentale opportunità e, in alcuni casi, è un salvavita per i pazienti a rischio, in particolare per i bambini, per le persone di età e per tutti i pazienti immunodepressi o con malattie croniche, di qualsiasi età. Ma è anche, per tutti, un'opportunità per ridurre l'assenteismo nell'ambito scolastico e in quello lavorativo e il rischio di contagiare le persone fragili della propria famiglia.





Quali sono le malattie croniche che rischiano di aggravarsi in caso di influenza? 




Chi rischia di più è il paziente con malattie respiratorie. 
Negli asmatici l' infezione influenzale può determinare un peggioramento dell'infiammazione e, di conseguenza, può scatenare attacchi asmatici e peggiorare i sintomi, oltre a rendere il paziente più esposto a complicanze quali la broncopolmonite. Un'altra malattia dell'apparato respiratorio in cui la vaccinazione è fortemente raccomandata è la broncopneumopatia cronica ostruttiva, in cui il paziente può andare incontro a ripetute riacutizzazioni. Alcuni studi scientifici hanno dimostrato come l'influenza si associa a un incremento degli attacchi cardiaci.  Nei pazienti diabetici l'infezione influenzale peggiora il controllo della glicemia, con maggiore rischio di dare luogo a uno scompenso glicemico.







I vaccini in circolazione quest'anno da quale virus proteggono? 



In passato c'era soltanto un tipo di virus in circolazione. Da diversi anni, invece, ve ne sono molti e anche  tante varianti. Per questo è importante prevenire il più alto numero possibile. Quest'anno oltre ai vaccini trivalenti, in grado di contrastare la malattia determinata da tre tipi di virus, sono maggiormente disponibili vaccini quadrivalenti, in grado di garantire una maggiore copertura. Nei quadrivalenti è presente il nuovo virus di tipo A H1N1 Michigan, quello di tipo A H3N2 Hong kong, quello di tipo B Brisbane della cosiddetta famiglia Victoria, e quello di tipo B Phuket, che appartiene alla famiglia di Yamagata. Ma esistono  anche i vaccini trivalenti potenziati con particolari audiuvanti. Essi sono consigliati alle persone d'età e ai pazienti più a rischio perché danno una risposta maggiore.


E' il medico di famiglia a scegliere il tipo di vaccino migliore per il paziente? 


Per i vaccini somministrati gratuitamente dal Servizio Sanitario Nazionale è ogni regione  e il medico di famiglia a fornire indicazioni alla ASL e All'ufficio di Igiene sui luoghi dove è possibile farsi vaccinare e tutte le persone che non sono considerate a rischio è che vogliono,comunque,vaccinarsi lo acquistano in farmacia e dunque possono sceglierlo con l'aiuto del proprio medico oppure del farmacista.


Fare il vaccino contro l'influenza è  ormai diventato una consuetudine per gli italiani oppure c'è diffidenza perché ritenuto pericoloso? 


Secondo un'indagine di Assosalute, l'Associazione nazionale farmaci di automedicazione, su un campione di circa 1000 persone, soltanto il 14% della popolazione ricorre tutti gli anni al vaccino, di cui il 47,2% sono ultrasessantacinquenni. Un numero ben lontano dal 75% di copertura vaccinale raccomandata dall'organizzazione Mondiale della Sanità. Questo non dipende dalla diffidenza nei confronti dei vaccini registrata nell'ultimo anno, tanto che meno del 5% lo ritiene pericoloso. I motivi sono altri: per esempio, il 34,1% dice di ammalarsi raramente e il 30,7% dichiara di non avere mai pensato a questa vaccinazione.



In realtà tutti possono vaccinarsi? 



Possono farlo tutte le persone con esclusione di chi ha avuto una reazione allergica seria a una componente del vaccino;  chi ha l'influenza in corso perché conviene attendere la guarigione; 
chi ha manifestato una malattia neurologica chiamata sindrome di Guillain-Barré entro 6 settimane da una precedente vaccinazione; donne durante il primo trimestre di gravidanza.





Da quale età è consigliata la 
vaccinazione ?


Da sei mesi, ma soltanto perché mancano studi clinici che dimostrano l'innocuità del vaccino in età inferiore. Nei bambini fino ai 9 mesi è opportuna una seconda dose di richiamo, mentre per tutta la restante popolazione una unica dose di vaccino garantisce un'adeguata immunizzazione. 



Quanto costano i vaccini antinfluenzali? 



Il prezzo è di circa €10 euro e dipende se è trivalente o quadrivalente. Tuttavia si ricorda che vi sono alcune persone e alcune categorie professionali che hanno diritto gratuitamente dalle Asl.




Chi si può fare vaccinare gratuitamente?



Tutte le persone che hanno più di 65 anni, quelle considerate a rischio, indipendentemente dall'età, perché hanno, per esempio, malattie croniche cardiache, respiratorie e renali, e anche chi svolge un'attività professionale che porta a contatto con la collettività come l'infermiera, i vigili del fuoco, le forze dell'ordine ; anche le donne al secondo e terzo trimestre di gravidanza.




Perché alcune persone che si sono sottoposti al vaccino si ammalano lo stesso? 



Perché i virus si trasformano durante la stagione influenzale dunque possono non essere "coperti" dalla protezione del vaccino. Però, nel caso di contagio, il vaccino attenua i sintomi, che si possono curare con i farmaci di automedicazione. Proprio perché ci si può ammalare lo stesso d'influenza si suggerisce di rispettare anche alcune regole per prevenire la malattia. 



Oltre al vaccino, come si può prevenire l'influenza?




Si raccomanda di stare attenti agli sbalzi di temperatura e dunque di coprirsi bene ogni volta che si esce all'aperto, e viceversa, di scoprirsi un po' quando si sta in  luoghi molto caldi. Inoltre il virus si trasmette per via aerea, attraverso le gocce di saliva di chi tossisce o starnutisce e il contatto con le mani contaminate dalle secrezioni respiratorie. Per questa ragione si consiglia non soltanto di evitare luoghi affollati, ma anche di prestare attenzione all'igiene personale. Prima di tutto coprendo bocca e naso quando si starnutisce o si tossisce poi lavandosi bene a lungo le mani con l'acqua e il sapone in molti momenti della giornata, per esempio prima di cucinare o dopo essere scesi dall'autobus. Sono precauzioni che consentono di ridurre la diffusione del virus influenzale oltre che di molte forme gastroenteriche a trasmissione alimentare.

sabato 2 dicembre 2017

























Il tumore della mammella è una patologia che insorge sempre di più e si evolve in maniera epidemica nelle regioni dell'Occidente del mondo. È noto come in Asia il tumore della mammella sia un tumore poco frequente, ma si è osservato come donne giapponesi che vivono negli Stati Uniti d'america, in seconda generazione, hanno un incidenza del tumore della mammella che può definirsi del tutto analogo a quello della popolazione nativa americana. Osservando la popolazione italiana si può osservare come vi sia una crescita del tumore della mammella nel tempo (dagli inizi del 90 fino ai nostri giorni) e come, fortunatamente, vi sia una forbice che si divarica sempre di più per quanto riguarda la mortalità, cioè il tumore della mammella incide sempre di più ma si muore sempre di meno. Si tratta del cancro della mammella femminile poiché tale neoplasia è prevalentemente delle donne. Soltanto l'1% dei tumori della mammella insorgono in individui di sesso maschile. Questa forbice è dovuta a diversi fattori: molto incide la diagnosi precoce, il miglioramento dei trattamenti sia chirurgici che chemioterapici. 






















Fattori di rischio 





I fattori di rischio sono rappresentati da: 

- età 

- familiarità (spesso la parola familiarità non significa ereditarietà, 

in quanto indica, per esempio, un' identica condizione di fattori di rischio correlati al fatto che quella data famiglia vive in una certa maniera. L'ereditarietà è un concetto diverso, in cui sia la trasmissione delle malattie avviene per mezzo di un gene autosomico dominante);

- radiazioni ionizzanti;

- fattori ormonali e riproduttivi; 

- fattori legati ad elementi dietetici e metabolici della popolazione occidentale.






Età

Il rischio assoluto ammalarsi di carcinoma della mammella aumenta progressivamente con l'età, come se ci fossero delle condizioni che si sommano nel condizionare lo sviluppo di tale tumore. Fino a poco tempo fa, si pensava che il tumore della mammella avesse un comportamento bimodale, cioè avesse un picco di maggiore incidenza intorno ai 40 anni, una caduta ed una crescita nell'età estrema. Si parlava di fattori ormonali, che condizionavano in maniera prevalente il tumore della mammella nella prima fase (intorno ai 35-40 anni) e, poi, l'incremento esponenziale secondario era correlato al fatto che, tale neoplasia, come tutti i tumori, evolve ed incrementa con l'aumento dell'età 50-60-70.





Fattori genetici e familiari

Si parla molto di familiarità del cancro della mammella. 

Il tumore della mammella, in realtà, nel 90-95% dei casi è sporadico. Il 5-10% dei carcinomi mammari sono il risultato di mutazioni genetiche trasmesse con un meccanismo mendeliano di tipo dominante e sono dovuta alla mutazione di due geni oncosoppressori BCRA1 e BCRA2.  Questi geni codificano per proteine nucleari del sistema ner ( nucleotide excision repair) e condizionano la capacità dell'organismo a riparare mutazioni che agenti chimici, fisici o biologici hanno indotto sul DNA. Tale condizione determina un aumento del rischio di cancro in età più giovanile rispetto alla condizione precedente e questo, per certi versi, pone anche l'indicazione a ricercare questo tipo di familiarità o di penetranza nell'ambito di persone appartenenti ad uno stesso nucleo familiare che abbiano dei parenti di primo di secondo grado che abbiano avuto un cancro della mammella giovanile. In queste pazienti va effettuata la  ricerca di questo gene. La presenza del gene non significa lo sviluppo di malattia ma indica un elevato grado di rischio di malattia e, a questo punto, è importante l'attività di couseling. Un anno e mezzo fa, l'evidenza dell'espressione di BRCA1 e BRCA2  in Angelina Jolie, con le sue scelte condivisibili, di dar luogo ad una prevenzione che fosse la migliore possibile, cioè la mastectomia sottocutanea bilaterale e, nel contempo lo ovariectomia ( BRCA1 e BRCA2 possono condizionare anche un cancro delle ovaie), ha in qualche modo messo in evidenza questo tipo di problema a livello mediatico e come questa problematica sia  oggi sempre più sentita dalle donne. 








Gravidanza e allattamento




Nella prevenzione del tumore alla mammella la gravidanza gioca un ruolo fondamentale. La gravidanza induce uno stimolo proliferativo a livello della mammella che deve essere votata alla produzione del latte, quindi determina una modificazione differenziativa sull' epitelio ghiandolare che lo rende meno suscettibile alla mutazione. Riveste una certa importanza l'età della prima gravidanza, cioè la precocità che rappresenta il fattore di protezione maggiore. Questo concetto è in qualche modo nuovo, perché fino a qualche tempo fa, si affermava che la gravidanza tradiva determinasse la protezione dal cancro, in realtà è l'opposto:  è la gravidanza precoce che determina un incremento della protezione nella donna. Da valutare anche il numero delle gravidanze: quanto più alto è il numero di gravidanze tanto maggiori sono i fattori che possono delineare la protezione. L'allattamento non è un fattore che, di per sè, condiziona la protezione della donna per il cancro della mammella ma è un elemento conseguenze alla gravidanza e, quindi,  i due fattori sono estremamente correlati.




Fattori endocrini




Poiché la gran parte dei tumori della mammella sono tumori estrogeno-dipendenti (endocrino-collegati), quanto maggiore sarà l'esposizione della donna agli estrogeni (menarca precoce, menopausa tardiva), tanto maggiore sarà il rischio.  Il problema della terapia additiva, cioè della terapia ormonale sostitutiva nelle donne in menopausa e dei contraccettivi orali, rappresenta ancora oggi un elemento di grosso dibattito perché se probabilmente la terapia ormonale sostitutiva incrementa il rischio dello sviluppo del cancro della mammella di circa 1,5 volte, i contraccettivi orali, in tutta una serie di studi caso -controllo, invece sembrerebbe (soprattutto se vengono somministrati contraccettivi con dosaggio basso e bilanciato di estro-progestinici) , abbiano un ruolo che non dovrebbe determinare l'incremento del tumore della mammella.






Fattori antropometrici e metabolici





Nelle donne e negli uomini obesi vi è un incremento di grasso e a tale livello, viene ad essere espresso un enzima chiamato aromatasi. Nelle donne obese in menopausa, la maggior parte degli androgeni vengono convertiti perifericamente in estrogeni proprio ad opera dell'aromatasi nel tessuto adiposo, quindi, quanto maggiore è il tessuto adiposo, tanto maggiore è il rischio di sviluppo di un tumore endocrino correlato. La sindrome metabolica, che è legata ad un tipo di alimentazione sbagliata e che contraddistinta dall' obesità, diabete, dall'iperlipemia e dall'ipertensione, è in correlazione con tumore della mammella proprio perché in queste donne  vi è un incremento dei valori di insulina e vi è una iperstimolazione del recettore per il fattore di crescita insulino-simile che dà luogo ad una serie di eventi correlati alla proliferazione cellulare.









 Tipi di intervento e lotta al tumore al seno



 Prevenzione



La diagnosi precoce riveste un ruolo fondamentale, quanto più precocemente un cancro viene ad essere identificato, tanto maggiore potrà essere l'attività in senso terapeutico. La  diagnosi precoce può essere un fortuito riscontro di un esame clinico, (ad esempio, in una donna che viene sottoposta a  un elettrocardiogramma posizionando gli elettrodi sotto la mammella, si potrebbe osservare una neoformazione piccolissima, la donna è asintomatica e non se n'è mai accorta), ma quando si parla e diagnosi precoce si fa riferimento sempre allo screening, ossia ad un programma che è offerto a delle popolazioni a rischio e che sono in quel momento asintomatiche. Queste persone vengono invitate ad effettuare un esame che sia valido per  poter ottenere il riconoscimento della malattia e che sia efficace per incrementare in questa popolazione screenata la sopravvivenza rispetto ad una popolazione di confronto in cui la diagnosi è stata fatta soltanto a seguito delle evidenze di un sintomo. Lo screening mammografico eseguito con una periodicità da 1 a 2 anni, ha dimostrato la riduzione del rischio di morte nel 47% delle donne screenate rispetto alle non screenate. Oggi, in base alle raccomandazioni vigenti alla nostra nazione, va effettuata una mammografia nelle donne da una fascia d'età dai 50 ai 69 anni, questo perché, oggi non vi è una dimostrazione di un incremento della sopravvivenza nelle donne con età superiore a 70 anni e nelle donne con età inferiore a 50 anni. Tuttavia, per quanto riguarda il problema delle donne con età inferiore a 50 anni iniziano ad esserci delle evidenze che la mammografia possa essere propositiva nell' aumentare la sopravvivenza. Il piano nazionale della prevenzione, già dal 2007 suggerisce di considerare l'estensione di questa fascia di donne tra i 45 e i 49 anni come da includere nei programmi di screening. Da ricordare che i programmi di screening sono totalmente gratuiti e quindi a carico della Regione.














Segni e sintomi 


Tra i segni e sintomi:  il nodulo, quasi mai il dolore e, può esserci un segno legato all'avanzamento del tumore della mammella, cioè la retrazione della cute, una detrazione o distorsione del capezzolo e dell'areola, dovuti al fatto che il tumore che nasce in quel dotto o in quel lobulo  si è esteso verso le fasce sottostanti. La palpazione deve essere accurata, da fare con la mano a piatto, sorvegliando i quattro quadranti e la parte centrale della mammella e posizionando correttamente la paziente supina, seduta e alzata. 

Di fronte ad una neoformazione della mammella, la mammografia è il primo esame che deve essere fatto. E' l'unico esame che va fatto in termini di screening. E' necessario affidarsi a personale esperto. Il programma di screening non può essere sostenuto da un qualsiasi radiologo, deve essere sostenuto dal radiologi che abbiano esperienza tale da vedere almeno 1000 mammografia in un anno, perché il nodulo grosso è facile da vedere, il problema è vedere un nodulo inferiore al mezzo centimetro e questo lo può vedere solo un radiologo esperto. E' importante valutare la presenza di calcificazioni, che spesso sono benigne. Le calcificazioni possono essere presenti in donne che hanno allattato, sono tipo filamento di collana, duttali, come deposito di calcio nel dotto galattoforo. Quando si hanno delle calcificazioni a spruzzo, spesso convergenti l'una sull'altra, bisogna pensare alla possibilità della neoplasia.











Esami strumentali 




La mammografia è quasi sempre associata ad un'ecografia

che ha una valenza diagnostica importante soprattutto nelle donne con seno molto denso, perché in esse la penetrazione del raggi-x è poco possibile. L'integrazione con l'ecografia è importante per distinguere tra neoformazioni solide e formazioni liquide. Sempre più si viene ad affermare la RMN  ( risonanza magnetica) per cercare di evidenziare bene i rapporti del tumore della mammella, le indagini per immagine danno il sospetto, ma la diagnosi di cancro si ha solo dopo l'esame istologico. 



















venerdì 24 novembre 2017




Il carcinoma ovarico rappresenta il 30% di tutti i tumori maligni dell' apparato genitale femminile, si stima che nel corso della propria vita una donna  su 76 sviluppi tale neoplasia.
La   mortalità di questa neoplasia presenta un decremento nel tempo (1,5% l'anno) e la speranza di vita, rispetto al decennio precedente appare modestamente migliorata.




I carcinomi ovarici possono avere origine:


epiteliale

tumori stromali

tumori germinali.


I tumori di origine epiteliale  rappresentano il 60% delle neoplasie ovariche, con un picco di incidenza tra i 50  e i 70 anni, i tumori germinali rappresentano il 40-60% delle neoplasie ovariche nelle donne di età inferiore ai 20 anni. Sebbene la maggioranza siano neoplasia benigne, in questo articolo ci occuperemo di quelle maligne.





Tumori maligni epiteliali




I tumori maligni epiteliali originano dall' epitelio celomatico che normalmente riveste la superficie ovarica (origine mesoteliale).



Possono essere di tipo:

sieroso

mucinoso

endometrioide

a cellule chiare 

transizionale



Può inoltre avere gradi di malignità ( basso, alto, borderline) determinati in base ad aspetti architetturali, caratteristiche nucleari e all' invasione stromale.



Fattori di rischio



I fattori di rischio appartengono a tre principali categorie:


1. Fattori ormonali: ovulazione incessante e gonadotropina potrebbero favorire la trasformazione neoplastica: nulliparità; non allattamento; prima gravidanza in età maggiore di 35 anni; terapia sostitutiva (solo con estrogeni) in donne in postmenopausa.


2. Fattori ambientali: è stata descritta un' associazione con le esposizione ad asbesto e talco, con l'abuso di alcol, obesità (per via della maggiore conversione) e dieta ricca di grassi.

3. Fattori genetici e familiari:  nel 5-10% dei carcinomi ovarici maligni di origine epiteliale si evidenzia un pattern ereditario familiare, bisogna attenzionare quelle pazienti che abbiano una anamnesi familiare positiva per carcinoma della mammella o del colon retto.







Fattori prognostici



Sicuramente  il fattore prognostico più importante è lo stadio.
La  sopravvivenza a 5 anni va da circa il 70 -90% per un tumore stadio I, al 10% per un tumore stadio IV. La  sintomatologia è spesso aspecifica e tardiva. Il 75-80% delle pazienti presenti al momento della diagnosi ha una malattia in fase avanzata 
(III-IV stadio).

I fattori prognostici vanno valutati in base allo stadio della malattia

1. Per  per quanto riguarda gli stadi iniziali, vengono considerati fattori prognostici importanti:  il grado di differenziazione istologoco ( fattore più importante allo stadio I) il sottostadio 
( con particolare attenzione alla rottura pre-operatoria della cisti);  l'età;  il sottotipo istologico ( quelli a cellule chiare o indifferenziati sono gravati dalla prognosi peggiore); crescita extracapsulare; ascite.



Diffusione e metastatizzazione



1. Via  intraperitoneale: è la via di diffusione più importante, le cellule neoplastiche superano la capsula ovarica e, sfaldandosi, cadono nella cavità peritoneale impiantandosi nel peritoneo, sull' omento e sulla faccia peritoneale del diaframma.

2. Via retroperitoneale: il drenaggio linfatico avviene attraverso 
il peduncolo gonadico e quello  iliaco esterno.
Vengono, pertanto, interessati i linfonodi laterocavali, intraortici, periaortici, lateroaortici, iliaci esterni, iliaci comuni e paraortici, 
per via retrograda possono essere colpiti i linfonodi inguinali.

Via linfatica diaframmatica: è tardiva rispetto alle precedenti. Attraverso  la doccia parietocolica destra le cellule neoplastiche possono raggiungere i linfonodi del mediastino anteriore e quindi, i sovraclaveari. La completa ostruzione dei linfonodi diaframmatici da parte delle cellule neoplastiche impedisce la rimozione del liquido peritoneale e causale ascite.


Via ematogena: è poco frequente. Alla diagnosi sono presenti metastasi epatiche e polmonari in meno del 5% dei casi. Rare anche le metastasi ossee  e cerebrali.

Per contiguità:  possono essere infiltrati l'utero, il retto, la vescica e altre strutture pelviche.





Segni e sintomi




Il carcinoma ovarico è spesso definito il" killer silenzioso", proprio perché nella maggior parte dei casi è asintomatico, soprattutto negli stadi iniziali. Questo è infatti il motivo per cui la diagnosi è spesso tardiva (III-IV) stadio. Solo nel 10% dei casi la diagnosi risulta essere fatta negli stadi iniziali (limitata agli annessi), quasi sempre come riscontro occasionale durante controlli ginecologici routinari, mentre in un altro 10% dei casi essa viene diagnosticata quando è ancora circoscritta alla pelvi. Quando compare una sintomatologia è sempre correlata allo sviluppo della massa o ad una ascite imponente (carcinosi peritoneale, stadio III).

Sintomi: 

- aumento del volume dell'addome (spesso accompagnato da dolore e meteorismo);

- disturbi dell'alvo e della digestione;

- senso di sazietà precoce anche dopo pasti piccoli;

- anoressia;

- perdita di peso;

- sanguinamenti vaginali anomali.

Bisogna ricordare che una massa annessiale deve far sospettare una neoplasia maligna indipendentemente dall'età.



Diagnosi e stadiazione


Esame clinico pelvico:  grazie alla palpazione bimanuale 
retto-vagina è possibile evidenziare la presenza di una massa pelvica mono o bilaterale di consistenza solida o solido cistica.

Ecografia transvaginale: essa è da preferirsi per sensibilità a quella transaddominale per la migliore visualizzazione delle ovaie.

Dosaggio dei marcatori sierici: CA125 (eventualmente associato a quello del ​CEA e del CA19.9 per escludere una eventuale patologia gastroenterica).

Rx torace, TC addome-pelvi con mezzo di contrasto, RM addomino-pelvica: sono d'aiuto per la stadiazione pre-chirurgica. 


Rettoscopia,cistoscopia, gastroscopia: nel caso di dubbio clinico di una infiltrazione degli organi contigui o di secondarietà della lesione ovarica).




Terapia




Terapia chirurgica: l'approccio chirurgico iniziale riveste un ruolo fondamentale in caso di neoplasia sospetta sia ai fini diagnostici sia terapeutici. Può avvalersi di tecnica laparotomica (la più utilizzata, per valutazione diretta e ampia della cavità addomino-pelvica) o laparoscopica, (per la stadiazione chirurgica della diagnosi incidentale del carcinoma ovarico e nella valutazione pre-operatoria nella malattia avanzata in carcinomi non suscettibili di un intervento radicale).

La terapia chirurgica dell' Early ovarian cancer (FIGO I-II) prevede la chirurgia radicale che si dimostra curativa nel 70% dei casi. Si attua una istero-annessiectomia bilaterale con omentectomia infra-colica, washing e biopsie peritoneali multiple, eventuale appendicectomia.  Inoltre viene praticata l'esplorazione retroperitoneale, dell'area pelvica, para-aortica e la linfoadenectomia. se la paziente è in pre-menopausa, in casi selezionati, è possibile preservare utero e ovaio controlaterale. Nonostante la radicalità dell'intervento in circa il 30% dei casi è recidiva, rendendo necessario anche un trattamento chemioterapico audiuvante.



La terapia chirurgica degli stadi avanzati prevede invece l'asportazione di tutta la neoplasia visibile.

Generalmente si attua un'isterectomia totale extrafasciale con annessiectomia bilaterale, omentectomia totale, appendicectomia, asportazione dei linfonodi pelvici e lombo-aortici se aumentati di volume, asportazione di tutta la neoplasia macroscopicamente visibile. La linfoadenectomia sistemica è importante per la stadiazione, infatti evidenzia un numero di metastasi linfonodale superiore rispetto al campionamento. 
Negli stadi avanzati inoperabili è possibile prendere in considerazione dopo chemioterapia adiuvante (3 cicli) una chirurgia di seconda istanza (chirurgica d'intervallo), sebbene l'approccio non abbia dimostrato sostanziale differenza rispetto a quello standard.






  














































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